為進(jìn)一步提升電子病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范臨床診療行為，保障患者安全，清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院病案管理科積極推進(jìn)電子病歷AI質(zhì)控工作。2月份篩選出電子病歷AI質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)，病案首頁(yè)標(biāo)準(zhǔn)180多條，病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)700多條，進(jìn)行本地化部署；3月份病案質(zhì)控員監(jiān)測(cè)軟件試運(yùn)行的準(zhǔn)確性及在我院的適宜性；4月份病案管理科開展廣泛的臨床現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，召開18場(chǎng)次培訓(xùn)，覆蓋30個(gè)臨床專業(yè)，病房醫(yī)生百余人。經(jīng)過全員各相關(guān)部門科室的通力配合，2025年5月1日，醫(yī)院電子病歷AI質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)全面正式上線運(yùn)行！

該系統(tǒng)依托人工智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、自動(dòng)提醒與智能分析，標(biāo)志著醫(yī)院病歷質(zhì)量管理邁入智能化、精準(zhǔn)化新階段。

一、AI賦能，質(zhì)控更高效：

傳統(tǒng)病歷質(zhì)控依賴人工抽查，耗時(shí)長(zhǎng)、覆蓋面有限。本次上線的AI質(zhì)控系統(tǒng)通過自然語(yǔ)言處理（NLP）技術(shù)，可對(duì)病歷內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、邏輯性進(jìn)行全方位自動(dòng)核查，包括：

（一）關(guān)鍵字段缺失（如主訴與現(xiàn)病史時(shí)程不統(tǒng)一、入院記錄一般情況缺失、缺鑒別診斷、缺階段小結(jié)等）；

（二）邏輯矛盾（如查房醫(yī)生名稱與內(nèi)涵醫(yī)生姓名不符、過敏史與首頁(yè)填寫不符等）；

（三）時(shí)效性管控（如搶救記錄、手術(shù)記錄等完成時(shí)限）；

（四）查重復(fù)制病歷、錯(cuò)別字或錯(cuò)誤用語(yǔ)。

并圍繞等級(jí)評(píng)審中重點(diǎn)專業(yè)《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）》，對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目（抗腫瘤藥物、抗菌藥物、細(xì)菌培養(yǎng)記錄、病理、CT/MRI）記錄符合率進(jìn)行質(zhì)控提醒，通過接入耗材、藥庫(kù)系統(tǒng)，AI實(shí)時(shí)反饋問題并推送整改建議，幫助臨床醫(yī)師“邊寫邊改”，提醒科主任和質(zhì)控員迅速知曉本科室病案書寫水平，從源頭提升病歷質(zhì)量。

二、成效初顯，質(zhì)量雙提升：

試運(yùn)行期間1月期間，AI質(zhì)控系統(tǒng)已累計(jì)糾正病歷2700余份，識(shí)別潛在問題21000余條，病歷書寫缺陷率明顯下降，顯著減輕了終末質(zhì)控壓力。同時(shí)，系統(tǒng)生成的多維質(zhì)控報(bào)告可為科室管理提供數(shù)據(jù)支持，助力針對(duì)性改進(jìn)。

三、攜手共進(jìn)，打造優(yōu)質(zhì)病歷：

病歷質(zhì)量是醫(yī)療安全的核心環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵組成部分。電子病歷AI質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的建立，不僅為病歷質(zhì)量提供了有效保障，更能夠完好保存病歷，方便廣大患者及家屬及時(shí)查找和調(diào)閱，為形成患者病情的數(shù)據(jù)鏈提供了保障。今后醫(yī)院將繼續(xù)依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”平臺(tái)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，為百姓提供更加安全、便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。

相關(guān)知識(shí)

「楊柳探營(yíng)」電子病歷AI質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)正式上線！智能化助力醫(yī)療質(zhì)量再升級(jí)
「楊柳探營(yíng)」電子病歷云查詢｜醫(yī)院智慧小程序功能介紹②
百度智慧醫(yī)療合作伙伴計(jì)劃發(fā)布，AI助力醫(yī)療行業(yè)智能化升級(jí)
“健康小美”AI智能主檢批量上線 助力健康管理精準(zhǔn)化
百度健康匯聚36萬(wàn)名醫(yī)生：AI技術(shù)助力，醫(yī)療質(zhì)量安全再升級(jí)！
電子病歷評(píng)級(jí)新標(biāo)準(zhǔn)有望出臺(tái)！醫(yī)療IT將回暖......
【關(guān)注】電子病歷評(píng)級(jí)或?qū)⒏拿?！智慧醫(yī)療分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或?qū)⒌絹怼?/a>
電子病歷評(píng)級(jí)或?qū)⒏拿?，“智慧醫(yī)療分級(jí)評(píng)價(jià)”新標(biāo)準(zhǔn)或即將發(fā)布
電子病歷評(píng)級(jí)新動(dòng)向：取消0級(jí)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)升至“1
“健康醫(yī)療云”平臺(tái)全面升級(jí) 中國(guó)電信助力廈門智慧醫(yī)療再上新臺(tái)階

網(wǎng)址: 「楊柳探營(yíng)」電子病歷AI質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)正式上線！智能化助力醫(yī)療質(zhì)量再升級(jí) http://m.u1s5d6.cn/newsview1379939.html