經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC），指的是自患者手臂的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈穿刺置管，令導(dǎo)管到達(dá)臨近心臟大靜脈，藥物經(jīng)該通路輸注入患者體內(nèi)。

PICC能在很大程度上規(guī)避手臂靜脈和化療藥物直接接觸。大靜脈血流速度較快，能夠在短時(shí)間內(nèi)稀釋化療藥品，可預(yù)防藥物對(duì)患者血管產(chǎn)生直接刺激，有助于對(duì)患者上肢靜脈的保護(hù)。目前，PICC已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的化療之中。

不過，PICC應(yīng)用時(shí)也常見一些并發(fā)癥，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理這些并發(fā)癥是腫瘤科醫(yī)生需要掌握的基本技能。

一、機(jī)械性靜脈炎

PICC置管時(shí)，穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械摩擦可能引發(fā)機(jī)械性靜脈炎，臨床癥狀主要為穿刺部位上方沿著穿刺靜脈走向出現(xiàn)條索狀發(fā)紅現(xiàn)象，有觸痛感。

其原因主要包括：1、導(dǎo)管過粗過硬；2、醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范，穿刺過程中反復(fù)回扯牽拉；3、穿刺血管解剖結(jié)構(gòu)不適宜，如走向彎、內(nèi)徑細(xì)、靜脈瓣多。

用40 ml肝素鈉加入5 mg地塞米松和8萬IU慶大霉素浸泡導(dǎo)管20 min，之后進(jìn)行置管，可以降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

一旦確診為機(jī)械性靜脈炎應(yīng)暫停該部位輸液。治療以物理療法居多：1、TDP是一種由33種元素組成的特定電磁波，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用TDP照射，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率會(huì)明顯下降；2、短波紫外線照射法也可以提高機(jī)械性靜脈炎的治愈率，并且能縮短治愈時(shí)間。

二、穿刺點(diǎn)滲液滲血

患者在接受完穿刺置管操作之后24h之內(nèi)發(fā)生滲液以及滲血的概率高達(dá)80%。穿刺位置滲血一般發(fā)生在PICC置管穿刺之后12~24h。

如果穿刺點(diǎn)處有少量出血，可以局部按壓止血或冰袋冷敷。如果患者血小板低或服用抗凝藥物，可延長(zhǎng)彈力繃帶加壓包扎的時(shí)間，以彈力襪套在胳膊上加以保護(hù)，必要時(shí)停服抗凝劑。置管側(cè)手臂不可劇烈活動(dòng)，避免反復(fù)的手臂屈伸動(dòng)作。

三、導(dǎo)管移位脫出

PICC置管時(shí)沒有固定好敷料，或是穿刺位置出現(xiàn)較為明顯的滲血滲液，導(dǎo)管接頭位置連接不緊密，患者出現(xiàn)肢體過度活動(dòng)或受到外力的牽拉，這些都可能導(dǎo)致導(dǎo)管移位脫出。

護(hù)理人員要觀察置管的長(zhǎng)度，嚴(yán)格按照從下到上的流程更換敷料。對(duì)穿刺部位進(jìn)行護(hù)理 時(shí)要保持動(dòng)作輕柔。如果導(dǎo)管已經(jīng)發(fā)生明顯移位脫出，需要重新進(jìn)行固定或穿刺置管。

四、導(dǎo)管阻塞

化療患者出現(xiàn)導(dǎo)管阻塞的概率大約為2.7%。導(dǎo)管重力滴速如果低于每分鐘80滴，回血緩慢，則意味著導(dǎo)管可能出現(xiàn)堵塞的情況。可能原因是護(hù)理人員沒有做好沖管和封管操作。

當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管堵塞時(shí)，切忌不可暴力沖管，可先試用肝素鹽水再通，如不成功應(yīng)馬上采用尿激酶溶栓，一般堵管后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓復(fù)通的機(jī)會(huì)很大。如仍不成功可考慮拔管。

五、靜脈血栓形成

臨床表現(xiàn)為患者自覺置管側(cè)上肢以及肩頸部疼痛腫脹。可出現(xiàn)凹陷性水腫和表皮溫度升高。

發(fā)生靜脈血栓的原因包括：1、由于導(dǎo)管長(zhǎng)期留置，纖維蛋白在此聚集，加之穿刺會(huì)對(duì)血管壁造成一定的損傷而形成血栓；2、接受PICC治療的患者大多需要長(zhǎng)期臥床，血液流速緩慢；3、腫瘤細(xì)胞分泌促凝因子，使血栓更易于形成。

低分子肝素可以有效降低靜脈血栓的發(fā)生率，且安全性高。在靜脈血栓發(fā)生率高的患者中可預(yù)防性運(yùn)用低分子肝素。

六、皮膚過敏

臨床表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)位置和周圍皮膚發(fā)紅、丘疹，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)劇烈的瘙癢。病情嚴(yán)重時(shí)還可能出現(xiàn)滲液及水皰。

易出汗者以及過敏體質(zhì)者應(yīng)選擇水膠體敷料。如果仍無法緩解，可以應(yīng)用無菌紗布對(duì)穿刺點(diǎn)加以覆蓋，加大患者過敏部位皮膚的透氣程度。

七、導(dǎo)管相關(guān)性感染

原因包括：1、患者免疫力低下；2、高滲性輸注液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基；3、體內(nèi)其他部位感染時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)血液移行、黏附、定植到導(dǎo)管上導(dǎo)致感染；4、置管時(shí)間越長(zhǎng)越易發(fā)生細(xì)菌入侵；5、感染的發(fā)生率與留置部位有關(guān)，肘關(guān)節(jié)下靜脈比肘關(guān)節(jié)上靜脈感染率高。

銀離子抗菌敷料治療穿刺點(diǎn)感染，可以提高抗菌效果，減少換藥次數(shù)。水膠體治療以及硫酸鎂濕敷用于治療導(dǎo)管相關(guān)性感染效果也較明顯。發(fā)生重度感染時(shí)應(yīng)立即拔管，采血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果使用敏感抗生素。

參考文獻(xiàn)

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