福建省石獅市湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心是集基本醫(yī)療、預防保健、傳染病防控、健康教育、計劃生育、中醫(yī)康復等多功能為一體的綜合性基層醫(yī)療機構，下轄金林、長福、玉湖、湖邊四個一體化服務站，承擔湖濱街道10個居委會常住居民的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務工作。中心設有全科診室、中醫(yī)館、五星級預防接種門診、規(guī)范化兒童保健門診及標準化病床50張，配有空調及衛(wèi)生間，為轄區(qū)居民提供全科門診（包括內、外、婦、兒、口腔、皮膚、中醫(yī)）、中醫(yī)康復病房、針灸、推拿、理療、婦幼保健、健康體檢、慢?。ㄌ悄虿?、高血壓）管理等醫(yī)療服務。醫(yī)技科室設有藥劑科、放射科、檢驗科、B超室、心電圖室。中心是2017年全國優(yōu)質服務示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，2018年全國呼吸疾病規(guī)范化診療優(yōu)秀基層單位，石獅市醫(yī)療保險定點單位，湖濱街道居家養(yǎng)老協(xié)作單位、獲省級巾幗文明崗、市級青年文明號稱號。2019年通過國家級“優(yōu)質服務基層行”基本標準。每年在全市基本公共衛(wèi)生服務項目考核中，均獲得良好成績。

福建省石獅市湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展市醫(yī)院專科醫(yī)生、中心全科醫(yī)生為一體的全科醫(yī)生家庭簽約模式，在居民健康管理、慢病管理等方面做出亮點，受到各級領導和專家的充分肯定和好評。特別是建立全域e網(wǎng)血糖管理中心、開設“糖尿病前期門診”，獲得轄區(qū)廣大居民的認可。為了解湖濱社區(qū)衛(wèi)生服務中心在慢病防治管理方面采取了哪些獨特的措施，中國全科醫(yī)學網(wǎng)特別對該中心進行了采訪。

01  以數(shù)據(jù)事實為依據(jù)制定項目發(fā)展計劃

根據(jù)《關于做好2020年基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2020〕9號） 要求，深化基層慢病管理醫(yī)防融合。以高血壓、2型糖尿病等慢性病管理為重點，推進基層機構基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生融合服務，優(yōu)化常見多發(fā)慢性疾病的基層診療和健康管理流程。國家衛(wèi)健委《健康中國行動（2019—2030年）》針對糖尿病前期人群和糖尿病患者，給出識別標準、膳食和運動等生活方式指導建議以及防治措施，提出社會和政府應采取的主要舉措。

據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計，中國成人糖尿病的總標準化患病率為12.8%，糖尿病前期的標準化患病率為35.2%，把糖尿病和糖尿病前期人群都算上，有近一半成人血糖異常。如果不及時將這個群體納入規(guī)范管理，將會對未來的衛(wèi)生系統(tǒng)產生極大負擔。湖濱街道常駐居民8.84萬人 ，其中本戶籍人口3.77萬人，常駐流動人口5.07萬人。按照最新流行病學調查比例，預估本轄區(qū)糖尿病患者約1.13萬人，糖尿病前期患者約3.09萬人。目前中心轄區(qū)糖尿病患者建檔僅為1929人，意味著轄區(qū)內還有相當部分糖尿病人群未被診斷。因此在這樣的背景下，全域e網(wǎng)血糖管理中心和糖尿病前期門診便應運而生。

糖尿病前期門診揭牌儀式

02  對接高端資源  提供專業(yè)技術支撐

要實現(xiàn)血糖閉環(huán)健康管理，不僅需要信息技術的支持，更需要一支完整的家庭醫(yī)生隊伍。

緊密對接國家級及省級醫(yī)療資源，為湖濱糖尿病/糖尿病前期管理有效提供技術支撐。承接國家科技部“重大慢性非傳染性疾病防控研究”重點項目（2018YFC1313900）的部分研究，對接國家糖尿病專家對社區(qū)糖尿病管理進行科學的頂層設計。  開設健康教育師資培訓班，培養(yǎng)具有資質的慢病健康教育指導技能的健康管理師。通過開設全年培訓班，培訓內容覆蓋高血壓、糖尿病、腦卒中等基層管理的主要慢性疾病，并為年終考核通過的學員頒發(fā)資質證書，最終提高面向居民的健康教育指導的質量，將慢病宣教工作落到實處，讓家庭醫(yī)生能夠專心的開展診療，放心的把健康宣教工作交給健康管理師。

03  升級防治策略  建設慢病前期門診

“糖尿病前期門診”旨在為整個轄區(qū)居民構建一道“未病先防”“既病防變”的健康防護診療防線。

推動糖尿病管理“關口前移”。改變既往“重治輕防”的弊端，定位社區(qū)，防治結合。通過每周六上午在“糖尿病前期門診”進行糖尿病前期免費篩查工作，對糖尿病前期進行及時干預和生活指導。自門診開設以來，篩查的60人中，確診糖尿病32人，糖尿病前期17人，篩查人群中，約50%被確診為糖尿病，可見如果沒有篩查，這部分患者將會被漏診，失去及早干預的機會。

“以前要到醫(yī)院找醫(yī)生測血糖，有問題了才去找醫(yī)生，現(xiàn)在有了這個e網(wǎng)血糖儀，在家測血糖有異常，反而是醫(yī)生先找我了，真是太貼心了”蔡阿姨是今年5月份第一批領到全域e網(wǎng)血糖儀的居民測試用戶，過去是電話隨訪問血糖，醫(yī)院排隊就診找醫(yī)生，如今整個慢病隨訪流程就完全不同。自全域e網(wǎng)血糖管理中心建立以后，不僅獲得了轄區(qū)廣大居民的認可，更重要的是通過開設“糖尿病前期門診”，糖尿病的發(fā)現(xiàn)率明顯提高。

糖尿病前期門診診室

與過去相比，發(fā)現(xiàn)糖尿病的方式局限于門診篩查和下鄉(xiāng)義診，開設“糖尿病前期門診”后，隨著未病先防概念的宣傳入戶，越來越多的人群就診于糖尿病前期門診，想發(fā)現(xiàn)糖尿病人群，不再是過去的苦苦追尋，而是立足大本營，做好篩查體檢服務。服務方式和居民觀念的轉變，不僅讓轄區(qū)居民切切實實的感受到醫(yī)療服務就在身邊，也讓醫(yī)務人員加強了工作信心，提升社會服務價值的獲得感，更重要的是科學的篩查出更多糖尿病患者，及時進行干預，進而減輕醫(yī)保經(jīng)費和患者負擔。、

04  引入智慧醫(yī)療  推動數(shù)據(jù)動態(tài)管理

引入“互聯(lián)網(wǎng)+”思維，構建e網(wǎng)血糖管理系統(tǒng)，實現(xiàn)居家智慧血糖管理。

全系統(tǒng)由居民端、醫(yī)生端和系統(tǒng)終端構成，居民通過家庭版電子血糖儀監(jiān)測血糖情況，數(shù)據(jù)以異常血糖短信報警和普通信息推送的方式交互至醫(yī)生端，系統(tǒng)終端再根據(jù)血糖情況繪制血糖圖譜，實時監(jiān)測血糖并推送相關信息。通過信息技術的應用，不僅提升湖濱轄區(qū)居民糖尿病管理的真實性和便捷性，還能夠對罹患糖尿病的患者進行更加科學、精準和動態(tài)的分級管理。

去年此時，居民還是用卡片記錄血糖，在隨訪電話里報告自己的血糖情況，不舒服或者需要取藥才到醫(yī)院排隊就診。隨著全域e網(wǎng)血糖管理網(wǎng)絡的鋪開，家庭醫(yī)生可以在第一時間了解居民的血糖控制情況，血糖曲線圖和終端數(shù)據(jù)BI生成的社區(qū)分布圖和管理統(tǒng)計圖，讓家庭醫(yī)生真正的做到“運籌帷幄”，動動手指就能了解居民健康動態(tài)。

通過糖尿病前期門診的篩查、血糖數(shù)據(jù)的監(jiān)測，一個糖尿病患者從確診到制定?？聘深A方案、轉入規(guī)范化管理，從持續(xù)監(jiān)測血糖數(shù)據(jù)、做動態(tài)健康宣教，到發(fā)現(xiàn)健康異常、血糖控制不理想，上轉總醫(yī)院就診，整個過程中患者時刻在線，醫(yī)生動態(tài)關注，健康管理師分段宣教，實現(xiàn)全過程的血糖控制閉環(huán)管理。

在未來，中心將持續(xù)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧血糖管理系統(tǒng)，以推動湖濱轄區(qū)醫(yī)療的數(shù)字化、移動化、大數(shù)據(jù)化，這對提升湖濱轄區(qū)居民的血糖管理水平有非常積極的意義。

（本文編輯：李霖）

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