首頁資訊國家衛(wèi)健委病案質控（2021年版）發(fā)布

國家衛(wèi)健委病案質控（2021年版）發(fā)布

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年05月20日 10:05

【重磅】國家衛(wèi)健委病案質控（2021年版）發(fā)布

國家衛(wèi)生健康委辦公廳《關于印發(fā)病案管理質量控制指標（2021年版）的通知》（?國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕28號，以下簡稱《通知》）明確提出，采用信息化手段加強指標信息收集、分析和反饋，指導醫(yī)療機構持續(xù)改進病案管理質量。筆者結合DRG質控軟件研發(fā)及實施經(jīng)驗，探索信息化如何賦能病案質控（2021年版），27個指標如何與績效考核關聯(lián)互動，促進不斷提升病案質量管理的科學化、精細化水平和病案內(nèi)涵質量。

一、 病案主要作用和重要性

病案是記錄醫(yī)療行為的載體，是醫(yī)療機構醫(yī)療質量安全管理水平、技術能力、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)，是醫(yī)療質量管理數(shù)據(jù)信息的主要來源，是各臨床專業(yè)開展質控工作的基礎。

1、病案主要作用

在醫(yī)院管理方面，包括決策依據(jù)、醫(yī)院評審、醫(yī)院運營、績效考核、質量評價、分級授權、人力資源等方面具有重要的作用；.

2、重要意義

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，病案的用途越來越廣泛，重要性越來越強。病案（首頁）是醫(yī)保DRGDIP支付的重要憑據(jù)，影響到醫(yī)院經(jīng)濟來源的“票子”；病案(首頁)是公立醫(yī)院績效考核7項指標獲得的依據(jù)，影響到醫(yī)院的考核的“成績”；病案是評價醫(yī)療服務行為的記錄依據(jù)，影響到醫(yī)療質量評價的“面子”；病案是醫(yī)療糾紛處理重要的法律“證據(jù)”；

二、 病案首頁質控持續(xù)改進

病案首頁是病案集中反映，是濃縮了整份病案中重要內(nèi)容，是核心，是各項醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息源，加強對病案首頁規(guī)范化、標準化管理尤為重要。

《健康中國2030規(guī)劃綱要》中明確指出：全面推進醫(yī)保支付方式改革，積極探索疾病診斷相關工作付費、DRG、按服務績效付費，建設醫(yī)療質量管理與控制信息化平臺，實現(xiàn)全行業(yè)、全方位精準實時管理與控制，持續(xù)改進醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務同質化程度。

《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11 號）明確，病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 【 2011 】 84 號）明確，為進一步提高醫(yī)療機構科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平，加強醫(yī)療質量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術基礎，我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進行了修訂。

《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標》（國衛(wèi)辦醫(yī)辦【 2016 】 24 號）提出，為加強住院病案首頁質量管理與控制，提高住院病案首頁填寫質量，我委在《衛(wèi)生部關于修訂住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號）中《住院病案首頁部分項目填寫說明》的基礎上，組織制定了《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁數(shù)據(jù)質量管理與控制指標（2016版）》。

《關于印發(fā)電子病歷應用管理規(guī)范（試行）的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號）指出，醫(yī)療機構使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。

《關于啟動2019年全國三級公立醫(yī)院績效考核有關工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕371號）下發(fā)《三級公立醫(yī)院首頁數(shù)據(jù)采集質量與接口標準》。

三、 病案質控27個指標體系

為進一步提高病案質量，滿足醫(yī)療管理工作的需要，促進醫(yī)院通過提升病案內(nèi)涵質量全面加強管理，不斷提升醫(yī)療技術能力和醫(yī)療質量水平，亟需構建一套科學完善的病案管理質控指標體系，《通知》明確，病案管理質量控制（2021年版）共27個質控指標。

一、人力資源配置指標（3個）

二、病歷書寫時效性指標（4個）

三、重大檢查記錄符合率（3個）

四、診療行為記錄符合率（8個）

五、病歷歸檔質量指標（9個）

四、 大數(shù)據(jù)如何賦能病案質控

“工欲善其事必先利其器”，想要擁有高質量的病案數(shù)據(jù)，就需要擁有完善的病案質控管理工具。病案數(shù)據(jù)呈現(xiàn)數(shù)據(jù)量大、數(shù)據(jù)結構復雜、數(shù)據(jù)增量量快、數(shù)據(jù)實時性高等特點，給傳統(tǒng)信息技術帶來了很大的挑戰(zhàn)，需要引入大數(shù)據(jù)、人工智能、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等技術突破傳統(tǒng)技術難題。

1、 處理技術

首先，利用自然語言處理技術，將優(yōu)質歷史病歷中的自由文本信息進行后結構化處理，形成計算機可讀的、極細顆粒度語義信息；其次，對后結構化的病歷信息進行特征處理，包括：特征清洗、特征轉換、特征歸一等，形成機器學習的數(shù)據(jù)集；通過隨機森林、前饋神經(jīng)網(wǎng)絡、XGBoost等算法來訓練模型，并對算法進行投票法、加權平均等調度；最后，對模型進行系統(tǒng)部署并收集反饋，進而不斷優(yōu)化模型，最終形成服務于臨床場景的輔助診療決策支持模型。通過系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則，快速匹配病案數(shù)據(jù)，實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)全覆蓋。