【導(dǎo)讀】全球每年有超過(guò)500,000例新病例被診斷出患有甲狀腺癌（PTC），其中絕大多數(shù)屬于低風(fēng)險(xiǎn)分層。盡管當(dāng)前指南傳統(tǒng)上建議對(duì)所有術(shù)后PTC進(jìn)行促甲狀腺激素（TSH）抑制，但其在低風(fēng)險(xiǎn)患者中的必要性仍然存在很大爭(zhēng)議。由于當(dāng)前指南中的相關(guān)建議仍然是實(shí)證性的，團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)是提供直接、大規(guī)模、真實(shí)世界的證據(jù)。

2024年10月28日，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王宇團(tuán)隊(duì)在期刊《eClinicalMedicine》上發(fā)表了題為“Thyroid-stimulating hormone suppression in low-risk papillary thyroid cancer: a large-scale retrospective analysis of real-world data”的研究論文。研究結(jié)果表明，低危PTC患者的術(shù)后TSH水平與腫瘤復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)；對(duì)于這些患者，可以免除故意的TSH抑制，以避免潛在的繼發(fā)性并發(fā)癥。將TSH水平維持在正常范圍內(nèi)對(duì)這些患者可能是安全的，需要進(jìn)一步的真實(shí)世界多中心前瞻性研究。

https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(24)00491-7/fulltext

關(guān)于甲狀腺癌

01

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，全球發(fā)病率增長(zhǎng)非常迅速，每年約有600,000例新診斷病例。隨著超聲檢查的廣泛使用，絕大多數(shù)新診斷的甲狀腺癌病例實(shí)際上是低風(fēng)險(xiǎn)PTC，尤其是甲狀腺微小狀癌（PTMC，指直徑≤1cm的PTC）。

實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)表明，甲狀腺濾泡細(xì)胞增殖依賴(lài)于促甲狀腺激素（TSH，或促甲狀腺激素），因此，為PTC管理中抑制TSH，提供了基本原理。眾所周知，TSH抑制可能會(huì)引起與醫(yī)源性甲狀腺功能亢進(jìn)癥相關(guān)的危害，包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、焦慮、抑郁，甚至睡眠功能不佳。

目前，仍然缺乏直接的大規(guī)模研究，來(lái)評(píng)估TSH抑制對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)PTC的預(yù)后影響。在這項(xiàng)研究中，團(tuán)隊(duì)建立了一個(gè)大型PTC患者回顧性隊(duì)列，并在兩家中國(guó)大型醫(yī)院進(jìn)行了高質(zhì)量的隨訪(fǎng)?；谶@些資源，團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)是用10,000多名患者的真實(shí)數(shù)據(jù)，為這一臨床爭(zhēng)議提供令人信服的證據(jù)。

TSH抑制對(duì)Tg陽(yáng)性甲狀腺全切除術(shù)患者結(jié)構(gòu)復(fù)發(fā)的預(yù)后影響

02

在團(tuán)隊(duì)的PSM后隊(duì)列中，1,417例患者最初接受了全甲狀腺切除術(shù)治療，其中1,204例（85.0%）在隨訪(fǎng)期間血清Tg陽(yáng)性（>0.04ng/mL）。Kaplan-Meier分析顯示，TSH≤2和>2組的生存曲線(xiàn)幾乎重疊（TSH≤2和>2組的5年RFS率：98.8%對(duì)99.3%；10年RFS率：97.3%對(duì)96.8%）。多變量Cox分析還顯示，TSH抑制不是結(jié)構(gòu)復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因子 （TSH≤2組作為參考，HR 0.95，95%CI 0.28-3.30，TSH>2組）。

同樣，當(dāng)團(tuán)隊(duì)根據(jù)NCCN指南的建議，使用0.5mU/L作為臨界值時(shí)，團(tuán)隊(duì)未能在Kaplan-Meier分析中觀察到較低TSH水平的預(yù)后益處（TSH≤0.5和>0.5組的5年RFS率：97.8%對(duì)99.1%；10年RFS率：97.3%對(duì)97.1%）。

（A）TSH≤2和>2組和（B）TSH≤0.5和>0.5組 PSM后隊(duì)列，接受全甲狀腺切除術(shù)治療的Tg陽(yáng)性低風(fēng)險(xiǎn)PTC患者中的RFS生存圖 （n=1204）。

總結(jié)

03

1. TSH抑制與復(fù)發(fā)的負(fù)相關(guān)：本研究提供證據(jù)支持術(shù)后TSH抑制與結(jié)構(gòu)復(fù)發(fā)之間的負(fù)相關(guān)，且較低的TSH水平未能帶來(lái)更有利的預(yù)后，表明過(guò)量服用左旋甲狀腺素以將TSH抑制到特定值，可能是不必要的。

2. 生化反應(yīng)的擔(dān)憂(yōu)：甲狀腺球蛋白（Tg）作為監(jiān)測(cè)疾病復(fù)發(fā)的血清生物標(biāo)志物，在單獨(dú)肺葉切除術(shù)或無(wú)RAI的肺葉切除術(shù)更廣泛地用于低風(fēng)險(xiǎn)患者的時(shí)代，其預(yù)測(cè)價(jià)值受到爭(zhēng)議。

3. 未來(lái)研究方向：需要未來(lái)的多中心前瞻性分析，來(lái)確定低風(fēng)險(xiǎn)PTC患者是否可以免除TSH抑制治療，以避免繼發(fā)并發(fā)癥；而L-T4替代治療只需要通過(guò)將TSH水平維持在正常范圍內(nèi)，來(lái)糾正甲狀腺功能減退癥。

參考資料：

1.Sung, H. ? Ferlay, J. ? Siegel, R.L. ? et al.

Global cancer Statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries

CA Cancer J Clin. 2021; 71:209-249

2.Chen, D.W. ? Lang, B.H.H. ? McLeod, D.S.A. ? et al.

Thyroid cancer

Lancet. 2023; 401:1531-1544

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