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1、第十一章 神經(jīng)肌肉電生理評定,康復(fù)科,本章學(xué)習(xí)要求,掌握 異常肌電圖檢查的臨床意義 熟悉 檢查結(jié)果的分析及判斷 了解 檢查的基本要求、方法及注意事項,第一節(jié) 概述,神經(jīng)電生理檢查的內(nèi)容包括： 肌電圖(electromyography，EMG) 神經(jīng)傳導(dǎo)測定 誘發(fā)電位(evoked potential，EP)檢查 低頻電診斷(low frequency electrodiagnosis)：即直流-感應(yīng)電診斷(Galvanic-Faradic electrodiagnosis)和強(qiáng)度-時間曲線(intensity-time curve，or strength-duration curve)檢查等,

2、一、神經(jīng)肌肉電生理特性,靜息電位 動作電位 容積傳導(dǎo),二、檢查注意事項,檢查室噪聲低，光線柔和，安靜，室溫最好保持在2830; 房間遠(yuǎn)離電源、肌電圖電源插座獨(dú)立； 了解病史，進(jìn)行有針對性的神經(jīng)系統(tǒng)查體；做好解釋工作，不要讓病人產(chǎn)生恐懼感； 患者的肢體溫度最好保持在32以上； 操作嚴(yán)格、規(guī)范。,第二節(jié) 神經(jīng)肌電圖檢查,定義 狹義：是以同心圓針插入肌肉中收集針電極附近一組肌纖維的動作電位以及在插入過程中肌肉處于靜息狀態(tài)下，肌肉作不同程度隨意收縮時的電活動。 廣義：包括神經(jīng)傳導(dǎo)、神經(jīng)重復(fù)電刺激等。,一、肌電圖檢查的目的,意義：了解下運(yùn)動神經(jīng)元即脊髓前角細(xì)胞、周圍神經(jīng)（根、叢、干、支）、神經(jīng)肌肉接頭和

3、肌肉本身的功能狀態(tài)。,一、肌電圖檢查的目的,鑒別肌源性或神經(jīng)源性損害； 確定神經(jīng)源性損害部位； 病變是活動性還是靜息性； 神經(jīng)的再生能力； 提供肌強(qiáng)直及分類的依據(jù)。,二、肌電圖檢查注意事項,有創(chuàng)檢查，提前向患者說明目的； 出血傾向者選表面電極； 易反復(fù)、系統(tǒng)性感染者不用針狀電極； 嚴(yán)重冠心病患者不宜使用針狀電極； 針狀電極檢查患者密切觀察患者反應(yīng)； 針狀電極檢查和肌肉活檢避免同一部位； 心肌酶譜檢查在肌電圖檢查前進(jìn)行。,三、正常肌電圖,針極肌電圖檢查觀察的四個步驟 插入電活動：記錄針插入肌肉時所引起的電位變化。 放松時：觀察肌肉在完全放松時是否有異常自發(fā)電活動。 輕收縮時：觀察運(yùn)動單位電位時限

4、、波幅、位相和發(fā)放頻率。 大力收縮時：觀察運(yùn)動單位電位募集類型。,（一）、插入電活動,1、插入電位：暴發(fā)性、成組出現(xiàn)、重復(fù)發(fā)放的高頻棘波，持續(xù)時間短，300ms 。 2、終板噪聲：不規(guī)則電位，波幅1040uV，發(fā)放頻率每秒2040HZ，海嘯樣聲音，患者述進(jìn)針處疼痛。,（二）、電靜息,肌肉完全放松時，不出現(xiàn)肌電活動。,（三）、輕收縮時肌電圖,運(yùn)動單位電位：來自一個運(yùn)動單位成組肌纖維發(fā)放出來的電位。 運(yùn)動單位電位3個主要參數(shù)：時限、波幅、位相。,運(yùn)動單位電位,A、運(yùn)動單位時限測量 B、運(yùn)動單位波幅的測量 C、運(yùn)動單位位相的測量,正常肌電單位,（四）運(yùn)動單位募集和發(fā)放類型,正常人肌肉不同程度用力時運(yùn)

5、動單位募集現(xiàn)象圖 A、單純相 B、混合相 C、干擾相,四、異常肌電圖,插入電位 延長或消失 放松時 自發(fā)電位 輕收縮 異常形態(tài)的運(yùn)動單位電位 重收縮 病理性干擾相或單純相,（一）插入電活動,1、插入電位改變 延長：超過300毫秒，見于神經(jīng)源性疾病、多發(fā)性肌炎。 減少或消失：肌肉纖維化或嚴(yán)重肌萎縮。 插入性正銳波：神經(jīng)受損1014天后、慢性失神經(jīng)肌肉、多發(fā)性肌炎急性期、大量肌纖維壞死。,（二）肌強(qiáng)直放電,多見于肌強(qiáng)直性疾病和少數(shù)神經(jīng)源性損害及肌源性損害。,自發(fā)電位,A、纖顫電位 B、正銳波 C、復(fù)雜重復(fù)放電D、肌強(qiáng)直電位E、束顫電位,（三）自發(fā)性電位,1、纖顫電位: 多見于下運(yùn)動神經(jīng)源性 損害，

6、也見于肌營養(yǎng)不 良、肌炎、肌纖維破壞、 低鉀或高鉀血癥等。,2、正銳波,多見于下運(yùn)動神經(jīng)源性損害，也見于肌營養(yǎng)不良、肌炎、肌纖維破壞、低鉀或高鉀血癥等。,3、束顫電位,多見于前角細(xì)胞病變，但需與纖顫電位、正銳波同時存在才有病理意義。,4、肌纖維顫搐,多見于面部肌肉、腦干膠質(zhì)瘤和多發(fā)性硬化患者，也見于慢性周圍神經(jīng)病。,5、復(fù)雜重復(fù)放電,神經(jīng)源性及肌源性損害均可出現(xiàn)，但多提示病變進(jìn)入慢性過程。,（四）運(yùn)動單位電位,1、運(yùn)動單位的時限和波幅改變 時限延長、波幅增高：見于脊髓前角細(xì)胞病變和陳舊性周圍神經(jīng)損傷，提示神經(jīng)再生時新生軸突分支增加導(dǎo)致所支配的肌纖維增多。,1、運(yùn)動單位的時限和波幅改變,時限延長

7、、波幅降低：見于周圍神經(jīng)損傷。,1、運(yùn)動單位的時限和波幅改變,時限縮短、波幅降低：見于肌源性損害病變。,運(yùn)動單位電位,A、巨大電位 B、小電位C、新生電位D、復(fù)合電位,2、多相電位,短棘波多相電位：新生電位，見于肌源性損害的病變及再生早期。 群多相：復(fù)合電位，提示神經(jīng)再生時新生軸突分支增加導(dǎo)致所支配的肌纖維增多。,（五）募集型,募集減少：見于神經(jīng)源性損害的病變； 早期募集：見于肌源性損害的病變。,各種不同的募集現(xiàn)象圖,A、募集相減少 B、早期募集現(xiàn)象 C、干擾相,神經(jīng)源性疾病與肌源性疾病的肌電圖的鑒別,神經(jīng)源性損害：插入電位延長，有正尖纖顫電位，輕收縮時，運(yùn)動單位電位可時限增寬，波幅高，多相波

8、多，大力收縮時，運(yùn)動單位數(shù)量減少，呈單純相。 肌源性損害：可有自發(fā)電位，輕收縮時運(yùn)動單位電位時限縮短，波幅減小，多相電位增多，大力收縮時，出現(xiàn)早期募集現(xiàn)象。,第三節(jié) 神經(jīng)傳導(dǎo)檢測和誘發(fā)電位,運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo) 感覺神經(jīng)的傳導(dǎo),一、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測,（一）檢測技術(shù)要求： 刺激電極 刺激器的種類 刺激強(qiáng)度和持續(xù)時間 刺激偽跡,（二）運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)測定,意義：評估運(yùn)動神經(jīng)軸索、神經(jīng)和肌肉接頭以及肌肉的功能狀態(tài)，為針電極肌電圖檢查提供準(zhǔn)確的信息。,（二）運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)測定,1、測定和計算方法： 檢查方法：超強(qiáng)刺激神經(jīng)干上遠(yuǎn)、近兩點(diǎn)，在遠(yuǎn)端肌肉上可以記錄到誘發(fā)出的混合肌肉動作電位(CMAP)，通過對此動作電位波幅、潛

9、伏時和時限分析，來判斷運(yùn)動神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。 兩刺激點(diǎn)間距離(mm) 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(m/s) 該段神經(jīng)傳導(dǎo)時間(ms),正中神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)的測定,A正中神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)檢查 B正常人正中神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)在腕部和肘下刺激，在拇短展肌記錄波形圖,2、不同類型異常的特點(diǎn),病灶近端刺激、波幅下降、潛伏期正常：部分神經(jīng)損傷或軸索斷傷早期； 病變部位以上刺激，傳導(dǎo)減慢、波幅正常：大多數(shù)神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘改變； 多不能通過病灶傳導(dǎo)，提示神經(jīng)失用或神經(jīng)完全損傷。,（三）感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定,檢查方法：刺激神經(jīng)干一端，在另一端記錄感覺神經(jīng)電位(SNAP)，通常用環(huán)狀電極來測定。 刺激與記錄點(diǎn)間的距離（mm） 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)

10、速度(m/s) 誘發(fā)電位的潛伏時間(ms),感覺神經(jīng)的傳導(dǎo),意義：研究的是后根神經(jīng)節(jié)和其后周圍神經(jīng)的功能狀態(tài)。,2、不同類型異常的特點(diǎn),傳導(dǎo)減慢：脫髓鞘改變； 波幅明顯下降：軸索斷傷。,（四）常見的神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定,1.正中神經(jīng),正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)的測定,A正中神經(jīng)感覺傳導(dǎo)食指記錄法 B正常人正中神經(jīng)感覺電位波形圖,影響神經(jīng)傳導(dǎo)測定因素,技術(shù)因素 溫度 年齡 部位,常見的異常神經(jīng)傳導(dǎo)類型,軸索損害 髓鞘脫失 傳導(dǎo)阻滯,二、誘發(fā)電位,概念：誘發(fā)電位（evoked potential,EP）指中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感受內(nèi)在或外部刺激過程中產(chǎn)生的生物電活動。 常用的有：軀體感覺誘發(fā)電位SLSEP 、腦干聽覺誘

11、發(fā)電位BAEP和視覺誘發(fā)電位VEP、運(yùn)動誘發(fā)電位MEP。,（一）誘發(fā)電位檢測目的,篩查功能障礙； 疾病診斷依據(jù)、定位； 鑒別器質(zhì)性和功能性疾?。?評定病情變化及療效； 進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測； 判斷預(yù)后。,（二）誘發(fā)電位檢測要求與特點(diǎn),包括刺激系統(tǒng)、記錄系統(tǒng)和信號處理系統(tǒng)； 導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)采用國際腦電圖1020系統(tǒng)電極安裝法； 采用平均疊加技術(shù)，需重復(fù)檢測多次； 減少噪聲源； 濾波技術(shù)排除偽跡。,特點(diǎn)：,可定量不定性； 絕對潛伏期超出正常23倍標(biāo)準(zhǔn)差才視為異常； 雙側(cè)相應(yīng)波的側(cè)間潛伏期差值意義大； 正常人需采用前后波的波幅比值，綜合分析。,A 上肢體感誘發(fā)電位導(dǎo)聯(lián)圖 B 下肢體感誘發(fā)電位導(dǎo)聯(lián)圖,A 右上肢正中

12、神經(jīng)SLSEP波形圖 B 右下肢脛神經(jīng)SLSEP皮層電位圖,（三）感覺誘發(fā)電位,對周圍神經(jīng)病、脊髓病變、腦干、丘腦和大腦半球病變、中樞脫髓鞘病(MS)有診斷及鑒別診斷作用；對昏迷預(yù)后及腦死亡有協(xié)助診斷；脊柱及顱后窩術(shù)中監(jiān)護(hù)。,SLSEP的臨床應(yīng)用,BAEP的臨床應(yīng)用,腦干內(nèi)腫瘤BAEP的異常率可達(dá)90，特別是聽神經(jīng)瘤BAEP是最重要的輔助診斷；顱腦外傷及腦干血管病BAEP的動態(tài)觀察有助于病情及預(yù)后的推斷；BAEP作為客觀電反應(yīng)測聽方法，應(yīng)用于臨床聽力學(xué)；對中樞脫髓鞘病有輔助診斷作用；BAEP還可用于顱后窩手術(shù)的監(jiān)護(hù)。,VEP最有價值之處是發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)的潛在病灶，視神經(jīng)病變常見于視乳頭炎和球后視神

13、經(jīng)炎，PRVEP異常率可達(dá)89；VEP對多發(fā)性硬化的診斷也很有意義。,VEP的臨床應(yīng)用,MEP的臨床應(yīng)用,腦損傷后運(yùn)動功能的評估及預(yù)后的判斷；協(xié)助診斷多發(fā)性硬化及運(yùn)動神經(jīng)元??；可客觀評價脊髓型頸椎病的運(yùn)動功能和錐體束損害程度。,（四）運(yùn)動誘發(fā)電位,主要反映運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)功能狀態(tài)。,第四節(jié) 低頻電診斷,用低頻電流刺激神經(jīng)肌肉組織，根據(jù)肌肉對電流的反應(yīng)特點(diǎn)來判斷神經(jīng)或肌肉的功能狀態(tài)，以診斷疾病的方法稱低頻電診斷。 直流-感應(yīng)電診斷 強(qiáng)度-時間曲線,一、直流-感應(yīng)電診斷,使用直流電和感應(yīng)電刺激神經(jīng)和肌肉，根據(jù)肌肉反應(yīng)量和質(zhì)以判定神經(jīng)肌肉功能為直流-感應(yīng)電診斷。 直流-感應(yīng)電檢查的觀察指標(biāo)有四點(diǎn)：興奮閾

14、的變化，神經(jīng)肌肉部分變性時閾值上升，完全變性時閾值消失。極性法則的變化。以一定量的直流電刺激正常神經(jīng)或肌肉時，陰通大于陽通，又大于陽斷，再大于陰斷，表示為CCCACCAOCCOC。肌肉收縮的性質(zhì)。運(yùn)動點(diǎn)的位置，神經(jīng)損傷時，運(yùn)動點(diǎn)遠(yuǎn)移，是神經(jīng)損傷的明確標(biāo)志。,1.結(jié)果判定 直流-感應(yīng)電診斷檢查的結(jié)果分為絕對變性反應(yīng)、完全變性反應(yīng)、部分變性反應(yīng)和無變性反應(yīng)。 2.直流-感應(yīng)電檢查在臨床中的應(yīng)用價值 對周圍神經(jīng)損傷部位及程度的判斷，對其恢復(fù)過程進(jìn)行動態(tài)觀察及預(yù)后的評估。,二、強(qiáng)度-時間曲線檢查,以不同強(qiáng)度的電流刺激組織，求取引起閾反應(yīng)所必需的最短時間，將對應(yīng)的強(qiáng)度和時間標(biāo)記在直角坐標(biāo)紙上，并將各點(diǎn)連成曲線，即為強(qiáng)度-時間曲線。 強(qiáng)度-時間曲線觀察的指標(biāo)有：彎折、時值、最短反應(yīng)時。,強(qiáng)度-時間曲線檢查的結(jié)果分為完全失神經(jīng)曲線、部分失神經(jīng)曲線、正常曲線,a 正常曲線 b部分失神經(jīng)曲線(箭頭處為彎折) c完全失神經(jīng)曲線d時值,

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