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特殊病種申請(qǐng)合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表姓名性別參保年限家庭地址聯(lián)系電話居民醫(yī)療身份證號(hào)保險(xiǎn)卡號(hào)申請(qǐng)?zhí)厥獠》N名稱：選擇特殊病種定點(diǎn)醫(yī)院：申請(qǐng)人簽名：年月日醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家咨詢委員會(huì)診斷結(jié)論：專(zhuān)家簽名：（專(zhuān)家咨詢委員會(huì)章）年月日注：（1）、參保人員所患疾病應(yīng)是下列所含病種，方可提出申請(qǐng)：1、冠心病2、高血壓三期3、糖尿病4、肝硬化5、精神病6、惡性腫瘤（限在校學(xué)生及18周歲以下參保居民）7、腎透析8、腎移植手術(shù)后9、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10、帕金森病11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡12、再生障礙性貧血13、血友?。?）、此表由本人填寫(xiě)并附近期相關(guān)病歷、三級(jí)醫(yī)院（包括精神病專(zhuān)科醫(yī)院）醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告和一張一寸彩照，報(bào)市醫(yī)保中心特殊病鑒定辦公室。合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門(mén)診辦理程序1、參保人員患我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策規(guī)定門(mén)診特殊病的，可提出辦理特殊病門(mén)診申請(qǐng)。2、參保人員申請(qǐng)須填寫(xiě)《合肥市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門(mén)診申請(qǐng)表》（申請(qǐng)表可以從市勞動(dòng)保障局網(wǎng)站下載，網(wǎng)址），并附近期相關(guān)病歷、三級(jí)醫(yī)院（包括精神病專(zhuān)科醫(yī)院）醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告和一張一寸彩照，報(bào)市醫(yī)保中心特殊病鑒定辦公室（地址：金寨路360號(hào)市勞動(dòng)保障局三樓，電話3、市醫(yī)保中心定期組織市醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家咨詢委員會(huì)，按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行集中鑒定。中心確定鑒定時(shí)間和地點(diǎn)后，提前2日告知申請(qǐng)人，并從專(zhuān)家?guī)熘须S機(jī)抽取3名專(zhuān)家組成專(zhuān)家組。4、申請(qǐng)人應(yīng)按規(guī)定時(shí)間到規(guī)定地點(diǎn)接受鑒定，在鑒定過(guò)程中如專(zhuān)家組認(rèn)為需要進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查的，申請(qǐng)人應(yīng)到專(zhuān)家組指定醫(yī)院進(jìn)行檢查，并在10日內(nèi)將有關(guān)檢查結(jié)果提交鑒定辦公室。5、專(zhuān)家組成員現(xiàn)場(chǎng)鑒定，按照少數(shù)服從多數(shù)原則，形成專(zhuān)家組鑒定意見(jiàn)，并簽字確認(rèn)。經(jīng)鑒定符合特殊病條件的，市醫(yī)保中心辦理《城鎮(zhèn)居民特殊病門(mén)診醫(yī)療卡》，并在辦理好卡之日起的5日內(nèi)，通知申請(qǐng)人到特殊病鑒定辦公室領(lǐng)取卡；經(jīng)鑒定不符合特殊病條件的，申報(bào)材料即時(shí)退回本人。6、參保人員取得《城鎮(zhèn)居民特殊病門(mén)診醫(yī)療卡》后的次月起（在一個(gè)待遇享受期年度內(nèi)），開(kāi)始按我市醫(yī)保政策享受特殊病門(mén)診待遇，之前發(fā)生的費(fèi)用由本人支付，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。7、參保人員取得《城鎮(zhèn)居民特殊病門(mén)診醫(yī)療卡》后，應(yīng)到其所選定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦登記備案，以便于醫(yī)院為其建立病歷檔案，做好服務(wù)和管理工作。8、享受門(mén)診特殊病醫(yī)療的參保人員在一

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