在職員工身體健康狀況調(diào)查表

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1、在職員工身體健康狀況調(diào)查表說明：為了更好的了解我公司在職員工，此次通過問卷調(diào)查方式，我們將為您提供健身、營養(yǎng)及生活方式的合理化建議，以此進(jìn)一步提高您的健康水平。為了您的健康，請如實(shí)填寫、快速完整作答問卷部分。您的個人資料和健康檔案我們將為您妥善保管，敬請放心。所屬部門/店院：_（一）職工個人基本情況調(diào)查1性別：男 女 2屬別：一線銷售崗職工 行政崗人員（含后勤管理） 備注崗位名稱：_3年齡：20歲以下 21-30歲 31-40歲 41-50歲 51-60歲 （二）職工既往慢性病患病情況調(diào)查4您是否患有下列“三高”病癥？【多選】高血壓 糖尿病 血脂異常 同時患2項(xiàng)以上 否 5您是否曾被診斷為下列

2、心臟類疾??？冠心病 腦卒中（中風(fēng)） 心律失常 風(fēng)濕性心臟病 同時患2項(xiàng)以上 否 6您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾?。俊径噙x】頸椎病 慢性骨關(guān)節(jié)病 骨質(zhì)疏松 慢性胃炎 胃潰瘍 病毒性肝炎 白內(nèi)障 青光眼 外周血管病 甲狀腺疾病 慢性腎臟疾病 肺結(jié)核 哮喘 痔瘡 前列腺增生 惡性腫瘤(請詳述) _ 其它（請寫出）_無 7您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它特殊疾??？請注明：_8.過敏性疾病A 您被醫(yī)生診斷過以下的疾病嗎？支氣管哮喘 眼部過敏癥 藥物過敏 過敏性皮炎 慢性支氣管炎 食物過敏 過敏性鼻炎 以上疾病均沒患過 B您對什么食物過敏嗎？沒有 有（請詳述）_ C您有對什么藥物過敏嗎？沒有 有（請詳述）_

3、 D您知道自己對什么其他物質(zhì)過敏嗎？沒有 有（請詳述）_ E您一年中什么時間過敏？春 夏 秋 冬 不定季 常年 季節(jié)轉(zhuǎn)換時 無 F您的家族中過敏性疾病史嗎？沒有 有 9婦科疾病【已婚女性填寫】A您是否患過婦科疾?。俊径噙x】無 陰道炎 宮頸炎 宮外孕 附件炎 卵巢腫瘤 子宮肌瘤 其它（請詳述）_ B您近兩年來是否接受過婦女病普查？是 否 C您是否患過乳腺疾??？【多選】無 乳腺增生 乳腺纖維瘤 乳腺囊腫 乳腺癌 其它（請詳述）_ C您多長時間做一次乳腺自查？從不做 不定期查 每月定期查 D乳腺自查的方法從哪里學(xué)會的？還不會自查 大醫(yī)院醫(yī)生 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)生 其它醫(yī)生 宣傳材料 電視、電臺 其它

4、（請詳述）_ （三）健康相關(guān)行為10關(guān)于吸煙A您吸煙嗎？經(jīng)常吸 偶爾吸 從不吸 (回答此項(xiàng)直接跳到第11題)B您一天可以吸多少煙？每天半包 每天一包 每天兩包以上 不一定 C您的吸煙原因？【多選】工作應(yīng)酬 周圍人都吸煙，習(xí)慣成自然 吸煙有益健康 D未來幾年您的吸煙情況會怎樣？增加吸煙頻次和數(shù)量 維持現(xiàn)狀 視身體狀況而定 適當(dāng)控制，減少吸煙頻次 打算戒煙11關(guān)于飲酒A 您飲酒嗎？飲酒 偶爾 滴酒不沾（(回答此項(xiàng)直接跳到第12題)B您通常的飲酒頻次？每天2-3次 每天1次 每周3-5次 每周1-2次 每月1次 C您的飲酒原因？【多選】工作應(yīng)酬多，不得不喝 朋友聚會多，聯(lián)絡(luò)感情 小酒怡情 喝酒有益健

5、康D未來幾年您的飲酒情況會怎樣？增加飲酒頻次和飲用量 維持現(xiàn)狀 視身體狀況而定 適當(dāng)控制，減少飲酒量 打算戒酒 12關(guān)于睡眠A您每天晚上幾點(diǎn)就寢？9點(diǎn)之前 10點(diǎn)左右 11點(diǎn)左右 12點(diǎn)后 B睡眠狀況：良好 一般 差 很差 C熬夜的原因？【多選】工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班 習(xí)慣晚上處理工作或?qū)W習(xí) 上網(wǎng)聊天或打游戲 家庭生活習(xí)慣 天生“夜貓子”，晚上有精神 從不熬夜 D您是否服用過安眠類藥物？從未服用過 累計服用過3次以下安眠類藥物 累計服用過3次以上，每月服用少于等于3次 每月服用4次以上，且尚未達(dá)到每日服用 每日服用E每日睡眠時間共有：少于6小時 6-8小時 8-10小時 超過10小時 13關(guān)于飲食A您平均每周有幾天吃早餐？基本不吃 1-2天 3-4天 5-6天 每天都吃 B您每日的食鹽習(xí)慣？ 喜清淡 口味適中 口味偏重 口味很重 C您日常使用油脂的習(xí)慣？喜清淡少油食物 食油量適中 喜油量偏大的食物 食油量較大 D您經(jīng)常吃下列哪種食品？（經(jīng)常指每月4次及以上）油炸 紅燒 腌制 甜食 動物內(nèi)臟 都基本不吃 最后請您再檢查一下有沒有漏填。再次感謝您的支持！簽 名：填表日期： 年 月 日

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