1、顧客健康狀況調(diào)查表姓名 性別:男 女 年齡 聯(lián)系電話 以下是對(duì)您的問(wèn)卷調(diào)查,為了您的身體健康請(qǐng)如實(shí)填寫,我們保證為您所選擇的內(nèi)容保密。 1、 目前最困擾您的健康問(wèn)題是（可多選）A 心血管系統(tǒng)問(wèn)題 B 肺等呼吸系統(tǒng)問(wèn)題 C 腸胃肝臟等消化系統(tǒng)問(wèn)題D前列腺增生、尿路感染等泌尿系統(tǒng)問(wèn)題 E 失眠等精神問(wèn)題 F 糖尿病 G 激素水平紊亂等內(nèi)分泌系統(tǒng)問(wèn)題 H 頸椎、腰椎、骨質(zhì)疏松等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)問(wèn)題I其他： 2、 您的身高為： cm，您的體重為： kg; 您覺(jué)得您的體重情況為 ： A 偏胖 B 偏瘦 C 正常 3、您家飲用水為A 自來(lái)水 B 桶裝純凈水 C 河水 D 井水 E凈水器過(guò)濾水 F 其他 4、您有吃早餐的習(xí)慣嗎A 每天吃 B 偶爾不吃 C 偶爾吃 D 基本不吃5、你每天吃早餐的時(shí)間是：A、67點(diǎn) B、78點(diǎn) C、89點(diǎn) D、9-10點(diǎn)6、 您早餐的內(nèi)容是A 面包土司牛奶等西式早餐 B 米飯饅頭面條等中式早餐 C 每天更換 D水果果汁 E 其他，牛奶 山藥 八寶粥 雞蛋7、您晚餐情況是A不吃；B、少吃；c、粥類; D 、正餐；F、經(jīng)常吃夜宵；8、您每天吃晚餐的時(shí)間是A、56點(diǎn) B、6-7點(diǎn) C

2、、78點(diǎn) D、89點(diǎn)9、飲食程度是 A、100%飽感 B、80%飽感 C、70%以下飽感；10、您經(jīng)常吃隔夜的食物嗎A 長(zhǎng)期食用放于冰箱的隔夜食物 B 偶爾使食用 C 從不食用11、 您飲食習(xí)慣是 A 偏油重口味食物 B 偏咸的食C 偏辛辣食物 D 清淡食物 E其他 12、 您戶外運(yùn)動(dòng)、遠(yuǎn)足或者健身的頻率是A 每天 B 每周三四次 C 每周一次 D 偶爾 E 從不13、 您少于運(yùn)動(dòng)的原因是A 工作忙沒(méi)時(shí)間 B 需要照顧家人如老人、孩子等C 懶得動(dòng)寧愿看電視或上網(wǎng) D 其他 14、您認(rèn)為“健康在于運(yùn)動(dòng)”這句話對(duì)嗎 A 對(duì) B 不對(duì) C 視情況而定 15、您的運(yùn)動(dòng)方式一般是A、跑步 B、游泳 C、太極 D、登山 E、其他16、 您有沒(méi)有吸煙的習(xí)慣 A 有 B 沒(méi)有17、您的家庭健康知識(shí)從何種渠道獲得A 生活健康類書籍、雜志或報(bào)紙 B 電視或廣播類健康節(jié)目 C 朋友同事告知D 網(wǎng)絡(luò)查知 E 咨詢醫(yī)生或其他健康領(lǐng)域的人士18、 您定期體檢嗎A 定期檢查 B 偶爾檢查 C 感覺(jué)不舒服才去檢查 D 從不檢查19、 您定期檢查的方式是 A 自費(fèi)檢查 B 單位福利 C 其他 20、 您是否有家庭健康檔

3、案A 不知道 B 都沒(méi)有 C 自己有 D 父母有 E 子女有 F 全家人都有21、 您選擇家庭健康投資時(shí)會(huì)包括下列哪些，可多選A 運(yùn)動(dòng)健身 B 定期體檢 C 購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品 D 購(gòu)買健康書籍雜志等 E 購(gòu)買健康保險(xiǎn) F 家庭醫(yī)生服務(wù)22、 過(guò)去一年，您用于家庭健康投資的消費(fèi)金額大約是您家庭總支出費(fèi)用的A 、5%以下； B、5%10% ； C、10%15% ；D、15%20%； E、20%25%； F、25%以上。23、飲酒飲品習(xí)慣是a、喜歡飲白酒； B、喜歡喝紅酒： c、常喝啤酒； d、飲料當(dāng)水喝； f、喜歡喝茶；24、您有吃冷飲的習(xí)慣嗎？ A經(jīng)常吃 B偶爾 C沒(méi)有25、您的飲食習(xí)慣是： A水果蔬菜居多 B 肉食居多 C 葷素平均搭配 D、其他26、您的飲食習(xí)慣是（可多選）A、口味清淡 B、適中 C、喜歡麻辣口味 D、喜歡味精、雞精等調(diào)味品 27、您的飲食速度是 A、快 B、較快 C、細(xì)嚼慢咽28、睡眠情況A易睡 B睡著 C睡得不舒服，易醒； D 失眠； 29、您的睡眠時(shí)間是A、910點(diǎn) B、10-11點(diǎn) C、1112點(diǎn) D、其他30、您有中午午休的習(xí)慣嗎？A、有 B、沒(méi)有 C、偶爾有 D、其他31、您的睡眠時(shí)間規(guī)律嗎？ A、規(guī)律 B、不規(guī)律32、您日常中表現(xiàn)最多的情緒是A、開心 B、思考 C、發(fā)脾氣 D、憂郁 E、哭泣 D、其他33、您每天看電視或手機(jī)的時(shí)間一般多久？A、01小時(shí) B、1-2小時(shí) C、23小時(shí) D、其他34、您所感覺(jué)有興趣的其他問(wèn)題

《健康調(diào)查表(3)3頁(yè)》由會(huì)員文庫(kù)****9分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《健康調(diào)查表(3)3頁(yè)》請(qǐng)?jiān)诮痄z頭文庫(kù)上搜索。

相關(guān)知識(shí)

健康調(diào)查表(3)3頁(yè)
健康調(diào)查問(wèn)卷3頁(yè).doc
減肥消費(fèi)市場(chǎng)調(diào)查報(bào)告[頁(yè)3]
健康減肥調(diào)查表
健康知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷及答案14頁(yè).doc
患者健康教育效果調(diào)查表
健康調(diào)查報(bào)告優(yōu)秀【3篇】
談對(duì)健康的認(rèn)識(shí)(總3頁(yè)).docx
飲食健康調(diào)查報(bào)告（精選3篇）
健康調(diào)查表模板

網(wǎng)址: 健康調(diào)查表(3)3頁(yè) http://m.u1s5d6.cn/newsview1207384.html