護(hù)理評(píng)估第二章健康史

第一節(jié) 健康史評(píng)估的方法 健康史評(píng)估最基本、最重要的方法是交談。 全面的健康史資料為進(jìn)一步提出護(hù)理診斷、制定護(hù)理措施、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃提供重要基礎(chǔ)。 非正式交談：評(píng)估者在護(hù)理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制讓病人自由表達(dá)，可了解被評(píng)估者真實(shí)想法和心理反應(yīng)等多種信息，從中選擇有價(jià)值的資料記錄。 談話對(duì)象：病人、家屬或病史知情者 主要是患者本人（被評(píng)估者） 對(duì)重癥、意識(shí)不清、語(yǔ)言障礙、精神病者、不能自訴病史的兒童，由其家屬或病史知情者代訴。 準(zhǔn)備階段 明確交談的目的及內(nèi)容 獲取被評(píng)估者情況 安排合適時(shí)間 安排良好環(huán)境 評(píng)估者的儀表 開(kāi)始交談 有禮貌地稱呼被評(píng)估者，不能只叫“床號(hào)” 做好自我介紹，并說(shuō)明職責(zé) 說(shuō)明交談的目的及所需時(shí)間 告知將記錄交談內(nèi)容，但作出保密承諾 提示被評(píng)估者可隨時(shí)提問(wèn)或澄清問(wèn)題 引導(dǎo)交談 從一般情況、主訴開(kāi)始，有目的地逐步深入交談 應(yīng)用多種交談技巧，引導(dǎo)交談緊扣主題 對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容及時(shí)記錄，注意不要影響交談 結(jié)束交談 當(dāng)獲得所需資料，達(dá)到交談目的時(shí)，結(jié)束交談 對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單概括，以再次得到確認(rèn) 最后感謝配合，詢問(wèn)需要并提供幫助 1、提問(wèn)的技巧 開(kāi)放式提問(wèn)：?jiǎn)栴}比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多用于交談開(kāi)始或話題轉(zhuǎn)換時(shí)，主要是鼓勵(lì)被評(píng)估者主動(dòng)、自由地訴說(shuō)。 以患者為中心，以了解其完整背景和關(guān)系為目的的。之后護(hù)士可針對(duì)患者陳述采用適當(dāng)?shù)奶釂?wèn)方式追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始的時(shí)間，確定疾病發(fā)展順序，使問(wèn)診逐步深入。 比如：您這次住院是因?yàn)槭裁?？您哪里不舒服？您昨天晚上睡眠怎么樣?封閉式提問(wèn)：所涉及的問(wèn)題范圍較狹窄、內(nèi)容較具體。提問(wèn)方式簡(jiǎn)單，易于回答。用簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)或“是”與“不是”回答即可。如：您這次住院是因?yàn)轭^暈嗎？您腹痛多長(zhǎng)時(shí)間了? 您昨天晚上睡眠好不好？ 多用于結(jié)束交談階段，可控制交談進(jìn)度。 可根據(jù)交談的不同階段選擇相應(yīng)的提問(wèn)方式 提問(wèn)時(shí)應(yīng)注意： 一次提問(wèn)只限于一個(gè)問(wèn)題；循序漸進(jìn)進(jìn)行 問(wèn)題應(yīng)簡(jiǎn)單清楚； 少用“為什么”的提問(wèn)方式，以免被評(píng)估者因感到受責(zé)難而緊張或引起其反感。 2、傾聽(tīng)的技巧： 與被評(píng)估者有適當(dāng)?shù)木嚯x； 舒適位置與姿勢(shì)； 眼神交流； 及時(shí)反應(yīng)； 觀察分析。3、把握交談方向，掌握交談時(shí)間的技巧 當(dāng)被評(píng)估者滔滔不絕地談?wù)撟约焊信d趣的話題，使交談偏離方向，評(píng)估者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā)，使其回到主題; 當(dāng)一個(gè)問(wèn)題已經(jīng)說(shuō)明，評(píng)估者應(yīng)適時(shí)地進(jìn)行新的提問(wèn)。 比如：“您過(guò)去的身體狀況我已經(jīng)了解，下面談?wù)勀@次發(fā)病的情況好嗎？” 4、核實(shí)的技巧 復(fù)述：指換一種方式重復(fù)被評(píng)估者的話，使相應(yīng)的信息得到確認(rèn)。比如：被評(píng)估者訴說(shuō)“最近工作特別緊張，晚上睡不好覺(jué)”，復(fù)述為：你晚上睡不好覺(jué)是因?yàn)楣ぷ骶o張，是這樣嗎？” 澄清：對(duì)交談中含糊不清、不完整或不明確的內(nèi)容，要求被評(píng)估者做進(jìn)一步的解釋或說(shuō)明，以求得更具體更確切的信息。 反問(wèn)：以詢問(wèn)的口氣重復(fù)被評(píng)估者所說(shuō)的話，如：“您說(shuō)您夜里經(jīng)常憋醒嗎？” 注意不能加入評(píng)估者自己的觀點(diǎn)，以鼓勵(lì)被評(píng)估者提供更詳細(xì)的信息。 質(zhì)疑:被評(píng)估者所敘述的與評(píng)估者見(jiàn)到的情況不一樣或被評(píng)估者所述內(nèi)容出現(xiàn)前后矛盾時(shí)，需要提出質(zhì)疑。 解析：評(píng)估者對(duì)提供的信息進(jìn)行分析、推論，并與被評(píng)估者交流，以得到被評(píng)估者的確認(rèn)、否認(rèn)或提供另外解釋。 5、特殊評(píng)估對(duì)象的交談技巧 兒童與老年人； 焦慮者； 情緒低落者； 憤怒者； 病情危重者等等 交談注意事項(xiàng) 尊重病人 避免套問(wèn)及誘問(wèn) 認(rèn)真傾聽(tīng)，避免重復(fù)提問(wèn) 避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 注意文化差異 測(cè)試題 1、正式交談的四個(gè)階段不包括（） A.準(zhǔn)備階段 B.開(kāi)始階段 C.引導(dǎo)階段 D.發(fā)展階段 E.結(jié)束階段 2、傾聽(tīng)技巧不包括（） A.保持適當(dāng)距離 B.維持舒適位置和姿勢(shì) C.保持眼神交流 D.分析“言外之意、弦外之音” E. 時(shí)作出評(píng)判 3、患者，男性，16歲，因高熱入院，體溫39.5℃，神志清楚，采集健康史的主要對(duì)象應(yīng)為（） A.母親 B.陪同的同學(xué) C.老師 D.主管醫(yī)生 E.本人 4、患者，男性，26歲，因腹痛一天入院評(píng)估其腹痛癥狀時(shí)，適宜的提問(wèn)方式是（） A.您是腹痛后就腹瀉嗎？B您能描述是怎么痛的嗎？C.您腹痛前有發(fā)熱癥狀嗎？D.您腹痛前吃過(guò)不衛(wèi)生的東西嗎？E.您腹痛都在飯前嗎？ 5、患者，女性，45歲，因頭暈、頭痛入院，評(píng)估者開(kāi)始采集健康史時(shí)，詢問(wèn)“您哪里不舒服？”此種提問(wèn)方式的優(yōu)點(diǎn)是（） A.所涉及的問(wèn)題較具體 B.提問(wèn)具有較強(qiáng)的暗示性 C.回答時(shí)的選擇性較少 D.能獲得更完整、更客觀的資料 E.問(wèn)題范圍較狹窄 6、患者，男性，65歲，因食管癌入院，患者精神緊張，焦慮不安，進(jìn)食有哽噎感。 （1）評(píng)估者采集健康史時(shí)，與交談技巧不符合的是() A.交談時(shí)應(yīng)注意放慢語(yǔ)速 B.提問(wèn)后細(xì)心觀察其反應(yīng) C.耐心說(shuō)明交談目的 D

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