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居民健康檔案表格的填寫.ppt

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年05月01日 04:02

上傳人：x*** IP屬地：江西上傳時(shí)間：2019-12-20 格式：PPT 頁數(shù)：45 大?。?83.50KB 積分：20 舉報(bào) 版權(quán)申訴

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居民健康檔案表格的填寫紅塔衛(wèi)生院唐忠華2014 7 28 居民健康檔案封面必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填填表說明編號(hào) 國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼 6位鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道 3位村或居委會(huì) 3位居民健康檔案流水號(hào) 5位個(gè)人基本信息表 1 XXX必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填填表說明 1 工作單位應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱離退休者填寫最后工作單位的全稱下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明 2 聯(lián)系人姓名填寫與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名個(gè)人基本信息表 2 必填必填必填必填必填填表說明生活環(huán)境農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇填寫此項(xiàng) 健康體檢表 1 必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填 65歲老年人必填 65歲老年人必填 65歲老年人必填 65歲老年人必填老年人生活自理能力評(píng)估表 1 必填必填老年人生活自理能力評(píng)估表 2 必填必填必填必填健康體檢表 2 必填生活方式按照選擇內(nèi)容有些項(xiàng)目必填填表說明日飲酒量應(yīng)折合相當(dāng)于白酒兩白酒1兩折合葡萄酒4兩黃酒半斤啤酒1瓶果酒4兩健康體檢表 3 必填必填必填必填必填填表說明視力填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值對(duì)佩戴眼鏡者可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力健康體檢表 4 必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填2 健康體檢表 5 輔助檢查按化驗(yàn)單心電圖 B超單逐項(xiàng)填寫沒有各種化驗(yàn)單不填寫 65歲老年人糖尿病必查必填寫輔助檢查65歲老年人血常規(guī) 尿常規(guī) 空腹血糖心電圖肝功腎功血脂 B超屬必檢項(xiàng)目填表說明空腹血糖老年人慢性病患者和重性精神疾病患者每年至少測(cè)量一次血糖健康體檢表 6 必填健康體檢表 7 必填必填必填必填必填必填必填填表說明有高血壓糖尿病重精等疾病的應(yīng)在其他系統(tǒng)疾病上填寫清楚健康體檢表 8 住院史家庭病床史需要詢問有就填無不填健康體檢表 9 用藥情況主要指精神病高血壓糖尿病詢問后填寫健康體檢表 10 這一頁主要指0 6歲兒童填表說明 1 住院治療情況指最近1年內(nèi)的住院治療情況 2 主要用藥情況對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況 3 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱接種日期和接種機(jī)構(gòu) 健康體檢表 11 必填病1例如高血壓病2例如糖尿病每一種病填一行填表說明健康評(píng)價(jià) 是指以此次體檢結(jié)果情況為主而不以既往史為主健康體檢表 12 65歲老年人沒有疾病不選擇高血壓糖尿病精神病必填12 如血壓血糖控制不滿意要選擇3 老年人必填流感疫苗老年人必填預(yù)防意外傷害及跌倒正常人群必填34 如果吃煙喝酒必填1234 填表說明 1 健康指導(dǎo) 建議復(fù)查和建議轉(zhuǎn)診是指在此次體檢結(jié)果出現(xiàn)異常的情況下才可填寫而不是隨意填寫 2 危險(xiǎn)因素控制此項(xiàng)填寫一定要注意其前后的邏輯性高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 1 必填一定要和體檢表癥狀填寫一致必填必填必填必填必填必填必填 0 0 7 30 必填必填填表說明 1 體征體質(zhì)指數(shù) 體重 kg 身高的平方 m2 體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo) 如果是超重或是肥胖的高血壓患者要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù) 如有其他陽性體征請(qǐng)?zhí)顚懺?其他一欄 2 攝鹽情況斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況根據(jù)患者飲食的攝鹽情況按咸淡程度在列出的輕中重之一上劃分類斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 2 必填必填用藥情況有必填無不填填表說明 1 此次隨訪分類根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在中填上相應(yīng)的數(shù)字控制滿意意為血壓控制滿意無其他異常控制不滿意意為血壓控制不滿意無其他異常不良反應(yīng) 意為存在藥物不良反應(yīng) 并發(fā)癥意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常如果患者同時(shí)并存幾種情況填寫最嚴(yán)重的一種情況同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間并告知患者 2 一年不少于4次面對(duì)面隨訪 3 分類干預(yù) 1 對(duì)血壓控制滿意收縮壓 140且舒張壓 90mmHg 無藥物不良反應(yīng) 無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間 2 對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意即收縮壓 140mmHg和或舒張壓 90mmHg 或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者結(jié)合其服藥依從性必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量更換或增加不同類的降壓藥物 2周內(nèi)隨訪 3 對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院 2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 1 必填必填要用體檢表一致必填必填必填例6g 1天必填必填 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 2 必填必填必填必填必填必填必填填表說明對(duì)確診的2型糖尿病患者每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè) 要有血糖化驗(yàn)單至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 1 必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填詢問根據(jù)情況填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表 2 必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填填表說明患病對(duì)家庭社會(huì)的影響根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況若未發(fā)生過填寫 0 若發(fā)生過填寫相應(yīng)的次數(shù) 1 輕度滋事是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情例如患者打罵他人或者擾亂秩序但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的屬于此類 2 肇事是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法例如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕重傷的 3 肇禍是指患者的行為觸犯了刑法屬于犯罪行為的重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 1 必填必填必填詢問根據(jù)情況填寫必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填必填重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表 2 必填必填必填必填必填必填1234 詢問查看填寫必填必填必填填表說明 1 重性精神疾病主要包括精神分裂癥分裂情感性障礙偏執(zhí)性精神病雙相障礙癲癇所致精神障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 2 對(duì)應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估危險(xiǎn)性評(píng)估 0級(jí) 無符合以下1 5級(jí)中的任何行為 1級(jí) 口頭威脅喊叫但沒有打砸行為 2級(jí) 打砸行為局限在家里針對(duì)財(cái)物能被勸說制止 3級(jí) 明顯打砸行為不分場(chǎng)合針對(duì)財(cái)物不能接受勸說而停止 4級(jí) 持續(xù)的打砸行為不分場(chǎng)合針對(duì)財(cái)物或人不能接受勸說而停止包括自傷自殺 5級(jí) 持管制性危險(xiǎn)武器的針對(duì)人的任何暴力行為或者縱火爆炸等行為無論在家里還是公共場(chǎng)合 3 分類干預(yù)1 病情不穩(wěn)定患者若危險(xiǎn)性為3 5級(jí)或精神病癥狀明顯自知力缺乏有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T 協(xié)助送院治療對(duì)于未住院的患者在精神?？漆t(yī)師居委會(huì)人員民警的共同協(xié)助下 2周內(nèi)隨訪 2 病情基本穩(wěn)定患者若危險(xiǎn)性為1 2級(jí) 或精神癥狀自知力社會(huì)功能狀況至少有一方面較差首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系或在精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下治療經(jīng)初步處理后觀察2周若情況趨于穩(wěn)定可維持目前治療方案 3個(gè)月時(shí)隨訪若初步處

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