心臟病患者病歷模板
更新時間：近期
科室：心血管科

胸部檢查：
胸廓：對稱，無畸形
肋間隙：正常
呼吸動度：對稱，節(jié)律規(guī)則
語顫：兩側對稱，正常
雙肺叩診：清音
呼吸音：粗，聞及中量濕性啰音
心前區(qū)：無隆起
心尖搏動：位于左第五肋間隙鎖骨中線外1.0cm
心率：84次/分，律齊
各瓣膜聽診區(qū)：未聞及病理性雜音
心包摩擦音：未聞及
周圍血管征：無槍擊音，無毛細血管搏動征，無水沖脈，無脈搏短促，無奇脈

腹部檢查：
腹部：平坦
腹壁靜脈：不明顯
胃、腸型：未見
壓痛：劍突下及臍周，無反跳痛及肌緊張
肝臟：肋下未觸及
雙腎區(qū)：叩痛陰性
移動性濁音：陰性
腸鳴音：正常

外生殖器及肛門：未查
脊柱四肢：
脊柱四肢：無畸形
活動：自如
雙下肢：無水腫

神經(jīng)系統(tǒng)：
肌力：正常
肌張力：正常
Babinski征：陰性
指鼻試驗：陰性

輔助檢查：
隨機血糖：8.3mmol/L
心電圖：竇性心律，近期前壁心肌梗死（？）

初步診斷：
1. 慢性心功能不全急性加重
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
心功能IV級
2. 急性胃炎

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