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SOAP病歷
姓名:全大力 性別:男 年齡:65 職業(yè):個體工商戶 就診時間:2022年11月15日
S (主觀資料) :
主訴:間斷頭暈3月，加重2+天。
現(xiàn)病史:3月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，偶感頭疼，情緒激動可誘發(fā)，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、胸悶氣短、眼花耳鳴等不適，未重視及未就醫(yī)。2+天前頭暈加重，頭疼頻發(fā)，頭暈時間延長程度加重，遂來院就診?；疾∫詠砭褚话?，睡眠欠佳，飲食及大小便如常，體重無明顯變化。自覺頭暈影響生活。平素體健，否認“高血壓、心臟病”等病史，否認過敏史。吸煙45年，15支/日，未戒煙；偶飲酒。已婚已育，與妻子、子女同住，家庭關(guān)系不和。說話較多，常與妻子、子女爭吵，情緒經(jīng)常激動，經(jīng)濟條件一般，有職工醫(yī)保，很少主動就醫(yī)。
父親患“高血壓”，67歲死于腦中風，長期大量吸煙:母親患“高血壓心臟病”。
0 (客觀資料) :
面紅體胖，性格開朗。
血壓180/110mmHg，HR96次/分。眼底動脈節(jié)段性變細縮窄，反光增強。
A (評估) :
目前診斷:原發(fā)性高血壓(II 期)
鑒別診斷:繼發(fā)性高血壓，嗜鉻細胞瘤，腦腫瘤
存在的健康問題程度及預(yù)后:1）頭暈頭疼，影響生活2）長期存在不良吸煙史，家庭關(guān)系不和睦3）性格急躁，容易激動4）不愿意就醫(yī)，醫(yī)從性不佳
P (計劃) :
診斷計劃: 1、 心電圖檢查、X線胸（了解心臟情況）; 2、 血糖、血脂測定，腎功能檢查；3必要時行頭顱CT或頭顱MRI。
治療計劃: 1、口服降血壓藥; 2、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過6g/d; 3、低脂飲食，咸少富含膽固醇食物，增食膳食纖維; 4、 控制飲; 5、控制體重，增加運動量；6.戒煙戒酒
健康教育計劃: 1、有關(guān)高血壓知識指導、高血壓危險因素評價; 2、生活方式和行為指導; 3、自我保健知識指導; 4、病人家屬的教育。5.改善家庭關(guān)系，控制情緒，保持心情愉悅

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