“有兩個(gè)靈魂在我的胸中，他們總想分道揚(yáng)鑣。”

1 經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景

對(duì)一個(gè)人來說，生命與健康有最根本的意義和價(jià)值，是人存在的基礎(chǔ)。自人類擺脫動(dòng)物單純的生存本能狀態(tài)進(jìn)入文明社會(huì)以來，追求健康長(zhǎng)壽就成為最高級(jí)意識(shí)形態(tài)和終極目標(biāo)，并隨著人類物質(zhì)生活條件的不斷改善而發(fā)展。在生與死之間，任何物質(zhì)財(cái)富均喪失了意義。無數(shù)家庭的“因病致貧、因病返貧”每天都在詮釋著這條基本規(guī)則。

我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速持續(xù)發(fā)展，社會(huì)和個(gè)人財(cái)富積累，人民物質(zhì)生活水平不斷提高，吃、住、行基本生活成本明顯下降。城鄉(xiāng)居民“恩格爾系數(shù)”均低于40 %，主要人口的溫飽問題已經(jīng)解決，社會(huì)進(jìn)入相對(duì)富裕階段，人們對(duì)健康的意識(shí)日益強(qiáng)烈。

與此同時(shí)，國(guó)家新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、政府衛(wèi)生投入增加、新醫(yī)藥物質(zhì)、設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展與普及應(yīng)用，從醫(yī)藥費(fèi)用和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方面大大地激發(fā)了就醫(yī)需求和推動(dòng)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展。2015年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到GDP的6 %，并保持著每年10 %的增長(zhǎng)趨勢(shì)，人均衛(wèi)生費(fèi)用從2010年的1 490.1元提高到2 951.8元，且個(gè)人衛(wèi)生支出已低于衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成的30 %。就醫(yī)意愿增加和費(fèi)用支付力提高，大大激發(fā)了就醫(yī)行為，2016年全國(guó)門診達(dá)到77億人次，住院2億人次。

2 多種因素使疾病譜顯著變化

生活方式改變、社會(huì)生存壓力加大、環(huán)境污染、人均期望壽命增加等綜合健康危害因素突出，慢性非傳染病迅速發(fā)展為主要疾病負(fù)擔(dān)，構(gòu)成全部死因的86.6 %。尤其是，疾病譜表現(xiàn)出主要疾病類型減少、趨同化，集中在腫瘤、心腦血管、糖尿病和慢性阻塞性肺疾患少數(shù)幾類上。越來越多的所謂“疑難雜癥”只是同時(shí)患有多種慢性病，給常規(guī)治療方案帶來巨大困難。而另一方面，在醫(yī)療技術(shù)上，這類患者的病因、病程、結(jié)局和處置手段又非常單一，多數(shù)情況下，不同病人的不同治療方案只是基于病人有幾種慢性病和相應(yīng)的并發(fā)癥。同樣，逐漸增加的，幾乎接近全部死因1/3的腫瘤患者，盡管是各種不同的腫瘤越分越細(xì)，在疾病的終末階段的姑息治療措施也基本一樣。這類病人，雖然有低年齡發(fā)展趨勢(shì)，目前主體還是60～75歲人群，疾病過程已不能逆轉(zhuǎn)。這樣，實(shí)際上就形成了患有多種慢性病的老年人，在進(jìn)入單器官或多器官衰竭病程時(shí)，幾乎均程序性地接受一場(chǎng)臨終前搶救。各種能夠獲得的藥物和以前僅在局部組織器官功能衰竭時(shí)短時(shí)使用的極端救治、生命支持設(shè)備，也越來越多地趨于長(zhǎng)期使用以維持生命。

這種近乎同質(zhì)的疾病發(fā)展、無法改變的病理結(jié)局、極差的病人生存質(zhì)量、不斷高漲的醫(yī)療費(fèi)用、社會(huì)絕大部分的醫(yī)療資源和經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床專家竭盡全力地付出，身心疲憊卻得不到相應(yīng)的結(jié)果，更別說有成就感。

3 人類的期望壽命越來越長(zhǎng)

最近的研究提示，人可以活得更長(zhǎng)，鼓勵(lì)了人對(duì)長(zhǎng)壽的不懈追求。二戰(zhàn)以后，一批工業(yè)化國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，居民的生活穩(wěn)定，醫(yī)療保健服務(wù)普及，人均期望壽命穩(wěn)定增長(zhǎng)。目前，全球35個(gè)工業(yè)化國(guó)家人均期望壽命增長(zhǎng)到接近83歲，到2030年將逐漸達(dá)到85歲。彼時(shí)，我國(guó)將接近80歲。韓國(guó)、日本和法國(guó)的婦女則可接近90歲。2015年底，美國(guó)和日本已經(jīng)分別有71 972位和61 568位百歲老人?；诮?0多年來穩(wěn)定的生活條件，有研究對(duì)人類的生物學(xué)壽命進(jìn)行了推算，提出了115歲的人類生存期限。人類實(shí)際壽命和預(yù)期壽命的增長(zhǎng)，改變了傳統(tǒng)的將70歲作為高齡人口的看法，也應(yīng)該在健康醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)τ谶@部分人群健康護(hù)理和醫(yī)療做出相應(yīng)調(diào)整。根據(jù)全國(guó)流調(diào)，70～80歲人群是腫瘤、心腦血管、呼吸疾病等的高發(fā)與高死亡年齡段。這個(gè)人群是目前臨床上最常見的重癥救治對(duì)象?；颊咦陨?、家屬會(huì)盡一切努力，即使是冒著災(zāi)難性衛(wèi)生支出的巨大負(fù)擔(dān)甚至舉債，尋求治療。

4 醫(yī)生的困惑

100年前，美國(guó)醫(yī)生特魯多留下了他著名的墓志銘：有時(shí)，去治愈；常常，去緩解；總是，去撫慰。那時(shí)，有效治愈疾病的醫(yī)療手段非常有限，藥物很少，有限的手術(shù)，特別是還沒有抗生素，他本人也是死于肺結(jié)核。他的這種理念，是當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和公眾對(duì)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)程度的反映，得到了社會(huì)的認(rèn)可，也曾經(jīng)鼓勵(lì)和安撫了無數(shù)醫(yī)生和患者。但是，經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到今天，醫(yī)學(xué)科技顯示出巨大的力量，以及我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等多種因素的影響，使得廣大公眾和患者已經(jīng)很難接受特魯多醫(yī)生的理念。治療終末期患者花費(fèi)巨大，甚至耗盡家財(cái)積蓄，患者和家屬對(duì)治療結(jié)局有著極高的期望值，迫切要求治愈疾病，對(duì)處于疾病終末階段的親人，希望在醫(yī)術(shù)的功力下扭轉(zhuǎn)或至少是維持而愿不惜代價(jià)?；颊弑救?，在有自主意識(shí)時(shí)，更是祈望醫(yī)生的回天之力。對(duì)于低收入家庭，往往造成災(zāi)難性衛(wèi)生支出而病人也未能存活下來。

幾乎每個(gè)死去的人都要經(jīng)過手術(shù)、各種插管，并且這種現(xiàn)象每日每時(shí)越來越多地發(fā)生，成為了一種儀式，使得醫(yī)生深深地陷于困惑，動(dòng)搖了他們對(duì)醫(yī)學(xué)本質(zhì)的固有理念，包括最優(yōu)秀的臨床醫(yī)生不斷地發(fā)問，醫(yī)學(xué)能做什么？如果醫(yī)生的職責(zé)就是延長(zhǎng)終末期患者的生命，醫(yī)學(xué)在人生中的真正作用是什么？難道僅僅就是在人生的最后階段做出最后的努力么？是否還能發(fā)揮更有效、更積極的作用？最有效、最精華的醫(yī)療資源如何使用，使廣大的同質(zhì)化的患者得到解脫？這些疑問，反映出醫(yī)生們陷入了“選擇的矛盾”。

5 哲學(xué)和倫理問題

醫(yī)生對(duì)大量終末期疾病的治療，感到巨大的壓力和迷茫。在使用一切可能的手段努力延長(zhǎng)患者生命外，對(duì)于不良結(jié)局有充分的預(yù)期。這種對(duì)于生命的不言放棄和使用先進(jìn)醫(yī)療手段的局限之間的沖突，是有限的醫(yī)療資源與源源涌來的疾病人群間的矛盾，實(shí)際上是生存與死亡的對(duì)立，是人類最本質(zhì)的、無解的、永恒的矛盾。生命渴求使醫(yī)生的心靈受到困惑和折磨。任何時(shí)候，醫(yī)療救治手段的效果都有極限，雖然患者求生、家屬要治的祈望是無限的。面對(duì)繼續(xù)積極救治還是轉(zhuǎn)而采取姑息對(duì)癥處理，公眾往往將決定權(quán)交給醫(yī)生。

醫(yī)生的職責(zé)是用醫(yī)療技術(shù)手段，包括用藥、手術(shù)等救治患者，也包括對(duì)病情做出科學(xué)判斷。對(duì)醫(yī)生來講，不應(yīng)承擔(dān)技術(shù)以外的責(zé)任。對(duì)于病情已經(jīng)發(fā)展到需要決定是采取姑息安寧療護(hù)（Palliative Care），還是繼續(xù)積極治療措施，不能由臨床醫(yī)生來決定。這種決定是倫理、文化和患者、親屬利益的綜合考量。在客觀上，難于依據(jù)患者年齡作為依據(jù)?，F(xiàn)在，以70、80歲已經(jīng)僅僅是相對(duì)年齡尺度了，作為是否采取積極治療的“共識(shí)依據(jù)”已經(jīng)不被接受。再者，生命的平等，不能以“價(jià)值”衡量和判斷來舍取，通常情況下，在政府和商業(yè)保險(xiǎn)支付之外，患者和親屬往往會(huì)盡一切努力，哪怕出現(xiàn)“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”。

6 疾病預(yù)防控制是唯一出路

當(dāng)下，我國(guó)人口中有高血壓約2.5億，糖尿病1億，乙肝病毒感染者9 000萬，每年新發(fā)癌癥300 ~ 400萬例。這些疾病和健康風(fēng)險(xiǎn)人群每年所產(chǎn)生的嚴(yán)重疾病狀態(tài)，如果不對(duì)患者上游人群進(jìn)行健康干預(yù)，僅僅依靠擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模和改善醫(yī)療條件均無法給予所有人良好醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)一年實(shí)施肝移植約2 000多例，但同期發(fā)生肝癌30萬例，肝硬化晚期約70萬例。我國(guó)1億糖尿病患者造成2 400萬糖尿病腎病，其中相當(dāng)部分患者會(huì)逐漸發(fā)展為慢性腎衰竭，需經(jīng)腎透析維持，極少數(shù)有機(jī)會(huì)接受腎移植。目前腎內(nèi)科醫(yī)生已深感癥狀單一、數(shù)量巨大的糖尿病腎病病人潮水般涌來的壓力。

面對(duì)著生存與死亡這一無解的命題，人類是可以通過努力自救的，首先是緩解矛盾的尖銳性。針對(duì)慢病人群，按照世界衛(wèi)生組織的估算，僅需經(jīng)過一般性生活方式改變，就可以避免40 %的發(fā)病，60 %的死亡。如果采取個(gè)體針對(duì)性措施，包括將精準(zhǔn)醫(yī)療提前到精準(zhǔn)預(yù)防，結(jié)合預(yù)防性治療，有效減少發(fā)病和減少不良結(jié)局的比例還會(huì)大大提高，不得不去醫(yī)院尋求醫(yī)療救助的數(shù)量大大減少，可緩解醫(yī)生處理均質(zhì)性疾病時(shí)的各種壓力。現(xiàn)在，在一些經(jīng)濟(jì)富裕國(guó)家的老人，已經(jīng)可以按自己意愿選擇臨終時(shí)死亡地點(diǎn)。美國(guó)在評(píng)選最適宜養(yǎng)老的州時(shí)，將老年人自己可選擇臨終地點(diǎn)作為主要標(biāo)準(zhǔn)之一，他們多數(shù)不選擇醫(yī)院。英國(guó)的一份調(diào)查顯示，越來越多的老年人和重病患者選擇在自己家中或臨終關(guān)懷中心而不是醫(yī)院度過自己最后的時(shí)間。能夠做出這樣選擇的前提，是老年人們?cè)谂R終前沒有在醫(yī)院才能有效控制的病痛。生理意義的生命的最高境界是擺脫了慢性病的困擾無疾而終。

在人類發(fā)展的進(jìn)程中，現(xiàn)在已經(jīng)到了必須要采取切實(shí)的措施控制慢性病的發(fā)生，這是聰明和有效的戰(zhàn)略。不減少兒童、成人肥胖，糖尿病例數(shù)就降不下來；不減少高血壓發(fā)病和有效控制，就無法減少心腦血管疾病；不改變吸煙等不良生活習(xí)慣和環(huán)境污染，癌癥發(fā)病就會(huì)不斷增加。另一方面，各級(jí)政府應(yīng)擔(dān)負(fù)環(huán)境污染、食品安全、道路傷害等的主要管理與服務(wù)責(zé)任，為健康生活方式提供公共服務(wù)支持。

7 國(guó)家需要不斷完善疾控體系

推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)，“將健康融入所有政策”，建立全民健康生活方式和安全、綠色環(huán)境，可將人群中可預(yù)防疾病減少到最低。但是，大量研究和實(shí)踐表明，健康生活方式不會(huì)在人群中自發(fā)形成，需要一支能夠開展全民健康管理、提高全民健康素質(zhì)的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍。人群健康管理需要系統(tǒng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，健康風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別和干預(yù)，包括各種傳染病和慢性非傳染病，以及環(huán)境因素對(duì)健康的影響等。我國(guó)實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)和疾病預(yù)防控制業(yè)務(wù)的主要體系是疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍。然而，長(zhǎng)期以來，疾控體系在政府服務(wù)職能中的定位和發(fā)展一直未得到解決，形成了“疾控悖論”：一方面認(rèn)為疾控體系職責(zé)不明確，現(xiàn)有人員資質(zhì)混雜、基礎(chǔ)薄弱，不能起很大作用。但另一方面，又缺乏重視和支持，投入嚴(yán)重不足，人員待遇低，體系和人力資源規(guī)范化建設(shè)嚴(yán)重滯后，影響了綜合能力的提高。

一個(gè)功能完善的社會(huì)，需要良好的疾病預(yù)防控制體制、機(jī)制作為社會(huì)服務(wù)的基本構(gòu)成，為居民提供健康管理和技術(shù)服務(wù)，執(zhí)行政府的公共服務(wù)職責(zé)。大大減少可預(yù)防疾病發(fā)展為嚴(yán)重后果的數(shù)量，將大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源用于那些偶發(fā)的和不可避免的嚴(yán)重疾病，使人民更健康，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更從容有效。（完）

來源：公衛(wèi)人網(wǎng)——歌德《浮士德》

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