按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups,DRG）是基于所有可比較醫(yī)院同一病組治療的平均費(fèi)用，對(duì)同一個(gè)疾病診斷組中的所有病人向醫(yī)院支付固定的費(fèi)用，其本質(zhì)是解決對(duì)于醫(yī)療服務(wù)如何定價(jià)的問(wèn)題。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，DRG付費(fèi)改革建立了一種動(dòng)態(tài)的價(jià)格調(diào)整機(jī)制和服務(wù)監(jiān)督機(jī)制，通過(guò)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成控制費(fèi)用的內(nèi)生動(dòng)力，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下盡可能地控制成本，實(shí)現(xiàn)效率的提升。

然而，由于DRG分組較粗、支付標(biāo)準(zhǔn)制定不精準(zhǔn)等問(wèn)題，部分病組可能長(zhǎng)期處于虧損狀態(tài)，不僅加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)誘導(dǎo)其通過(guò)推諉重癥患者、抑制新治療方法和服務(wù)項(xiàng)目等負(fù)面行為實(shí)現(xiàn)“結(jié)余留用”，阻礙醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展和患者醫(yī)療服務(wù)的可及性提高。

一、醫(yī)院DRG病組虧損現(xiàn)狀

通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)地調(diào)研結(jié)果，對(duì)DRG付費(fèi)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍產(chǎn)生虧損的病組進(jìn)行梳理歸納。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG虧損病組具有一定共性特征，其主要診斷大類多分布于MDCB（神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙）、MDCF（循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙）、MDCG（消化系統(tǒng)疾病及功能障礙）等幾個(gè)類別（見(jiàn)表1）。

具體來(lái)看，上述虧損病組分布于多個(gè)科室當(dāng)中，且結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)與實(shí)地調(diào)研情況可以發(fā)現(xiàn)，血液科、腫瘤科、康復(fù)科、ICU等科室的相關(guān)病組普遍處于長(zhǎng)期虧損狀態(tài)。

以血液系統(tǒng)疾病為例，某市血液病?？漆t(yī)院實(shí)施DRG后，在2016年—2019年期間整體持續(xù)處于虧損狀態(tài)，虧損額由2016年的-2941.12萬(wàn)元增至2019年的-5794.73萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)25%。其中，病例數(shù)排名前10的病組在此期間均為DRG虧損病組，總虧損額達(dá)-14045.32萬(wàn)元，且以血液瘤相關(guān)病組為主：如虧損最多的前5名病組中，有3個(gè)為腫瘤病組，分別是RU19（與化學(xué)和/或靶向、生物治療有關(guān)的惡性增生性疾患）、RB19（急性白血病化學(xué)治療和/或其他治療）和RR11（急性白血病，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥），其虧損額占比超過(guò)80%。

對(duì)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，盡管其可能在同一病組上產(chǎn)生虧損，但由于綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組種類更多，一定程度上可通過(guò)“大數(shù)法則”盡量減少或避免虧損，如德國(guó)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的R61H（淋巴瘤和無(wú)敗血癥的非急性白血?。┎〗M虧損嚴(yán)重，但通過(guò)A04（骨髓移植、干細(xì)胞輸注、同種異體）和A36（復(fù)雜的重癥監(jiān)護(hù)）兩個(gè)病組盈利，可對(duì)R61H造成的虧損進(jìn)行均衡。而?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的患者及病組相對(duì)單一，難以從患者分布上實(shí)現(xiàn)盈虧平衡，且收治病種一般為同疾病領(lǐng)域內(nèi)的疑難雜癥，手術(shù)操作難度更高，資源消耗更多，出現(xiàn)虧損的可能性相對(duì)更大，更難以解決。

二、虧損病組的成因分析

由表1可以發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的虧損病組類型相對(duì)復(fù)雜，其虧損可能由多方面因素造成。但對(duì)于存在持續(xù)虧損的病組而言，DRG分組原理的“天然”缺陷是造成其虧損的主要來(lái)源：DRG基于同一病種或病組的平均費(fèi)用進(jìn)行付費(fèi)，即設(shè)置固定標(biāo)尺以實(shí)現(xiàn)同病同價(jià)，而同一病組內(nèi)的疾病本質(zhì)上并不屬于同一疾病，其治療方案與治療成本可能存在較大差異，從而出現(xiàn)費(fèi)用超支，產(chǎn)生虧損。

因此，有必要進(jìn)一步對(duì)造成費(fèi)用差異的原因進(jìn)行分析。具體而言，在疾病治療過(guò)程中，同一疾病或病組的治療對(duì)象、治療方法或治療主體的差異均可能造成治療費(fèi)用差異，由此導(dǎo)致該病組產(chǎn)生虧損（見(jiàn)圖1）。

1.治療對(duì)象：患者個(gè)體差異大

DRG本質(zhì)上是一種病例組合分類方案，以“宜粗不宜細(xì)”為基本方向，按照臨床過(guò)程一致性和資源消耗相似性原則進(jìn)行分組。然而，在同一病組內(nèi)，患者個(gè)體差異會(huì)導(dǎo)致治療方案不同，同組內(nèi)的資源消耗不同，導(dǎo)致該病組易產(chǎn)生虧損。具體來(lái)看，患者個(gè)體差異可能體現(xiàn)在以下兩方面。

（1）同一病組內(nèi)，因疾病不同導(dǎo)致的客觀異質(zhì)性。

以GT1（炎癥性腸?。┎〗M為例，該病組包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病兩種疾病。相比結(jié)腸炎，克羅恩病發(fā)病范圍更廣，可累及整個(gè)腸壁，且該病手術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，無(wú)根治方法。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，克羅恩病患者的年治療費(fèi)用約為54245元，甚至遠(yuǎn)高于惡性腫瘤的11200元?？梢?jiàn)，在同一支付標(biāo)準(zhǔn)下，克羅恩病會(huì)因長(zhǎng)期遷延不愈而給患者帶來(lái)更為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而較為粗放的DRG分組可能導(dǎo)致病組支付標(biāo)準(zhǔn)不足以支撐患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，也導(dǎo)致GT1病組易出現(xiàn)虧損。

（2）同一疾病內(nèi)，因患者特征導(dǎo)致的主觀異質(zhì)性。

在國(guó)內(nèi)外已有研究中，已證明患者性別、年齡等個(gè)體特征會(huì)影響其臨床表現(xiàn)，如是否存在嚴(yán)重合并癥/并發(fā)癥，從而帶來(lái)同組內(nèi)的資源消耗差距。以年齡特征為例，德國(guó)學(xué)者在慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）和中輕度創(chuàng)傷性腦損傷（mTBI）兩類疾病的研究中發(fā)現(xiàn)，患者年齡不同，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不同，尤其是老年患者因產(chǎn)生合并癥/并發(fā)癥的可能性更高、護(hù)理需求更多，延長(zhǎng)了住院時(shí)長(zhǎng)，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用更高。國(guó)內(nèi)學(xué)者同樣在樣本醫(yī)院的調(diào)研中證明了患者年齡對(duì)病組費(fèi)用的影響，老年患者或是新生兒患者均更易發(fā)生并發(fā)癥，其出現(xiàn)超支付標(biāo)準(zhǔn)的可能性更大。

2.治療方法：診療手段差異大

診療手段是治療方案的具體體現(xiàn)，其差異會(huì)導(dǎo)致治療費(fèi)用不同。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展與創(chuàng)新藥品、創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用推廣，同一疾病的治療方案與治療成本將有可能發(fā)生較大變化。而由于DRG是基于本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的前3年歷史平均數(shù)據(jù)確定具體支付標(biāo)準(zhǔn)，其存在無(wú)法完全覆蓋創(chuàng)新性診療方案的問(wèn)題，由此導(dǎo)致使用新藥新技術(shù)新療法的病組會(huì)在一段時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)虧損。

以腫瘤診療手段差異為例，惡性腫瘤的治療包括手術(shù)治療、放射治療、藥物治療等，其中，藥物治療以化療為主，在臨床上是腫瘤內(nèi)科的主要診療手段。X市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研結(jié)果顯示，其腫瘤內(nèi)科在2021年—2022年間均處于虧損狀態(tài)，主要原因在于該科室多采用化療手段，藥品費(fèi)用占比較高，如培美曲塞的使用使得患者均費(fèi)高達(dá)8000元—9000元，遠(yuǎn)超當(dāng)?shù)鼗熧M(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的5000元，由此也導(dǎo)致該科室的月平均虧損額一度高達(dá)20萬(wàn)元。同時(shí)，S市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液科的運(yùn)行數(shù)據(jù)也表明在應(yīng)用自體干細(xì)胞移植、聯(lián)合CAR-T細(xì)胞免疫治療等新療法后，其血液科室虧損近50萬(wàn)元。

再以外科診療手段差異為例，X市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血管外科2021年虧損超過(guò)70萬(wàn)元，虧損原因之一在于FM2（其他經(jīng)皮心血管治療）病組內(nèi)的手術(shù)操作難度與耗材費(fèi)用差異大：若是行腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)，其耗材費(fèi)用高達(dá)11萬(wàn)元，遠(yuǎn)超F(xiàn)M2在25000元—44000元范圍內(nèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)，而同組內(nèi)的下腔靜脈濾器取出術(shù)則僅需1萬(wàn)多元的耗材。可見(jiàn)，耗材使用差異會(huì)導(dǎo)致科室一旦進(jìn)行高倍率病例，則面臨費(fèi)用超支、病組虧損的困境。

相似的虧損原因在創(chuàng)新技術(shù)發(fā)展較快的科室也較為普遍，如北京市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)表明，其眼科若在CB19（玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)）、CB39（晶體手術(shù)）和耳鼻喉科的DD29（鼻腔鼻竇手術(shù)）病組中使用新技術(shù)，次均手術(shù)費(fèi)、超聲檢查費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用均會(huì)有所增長(zhǎng)，當(dāng)支付標(biāo)準(zhǔn)無(wú)變化時(shí)，三個(gè)病組將分別虧損1772353元、1762414元和3936589元。

3.診療主體：診療行為差異大

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員作為疾病施治方，在治療過(guò)程中占據(jù)主導(dǎo)地位，其診療行為直接決定患者醫(yī)療資源的消耗程度。有研究表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生病組費(fèi)用超支的主要原因有病案首頁(yè)填報(bào)錯(cuò)誤、藥品費(fèi)和耗材費(fèi)不合理以及科室控費(fèi)缺乏主動(dòng)性等。究其根源，這三個(gè)問(wèn)題的出現(xiàn)在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度不完善、臨床路徑不明確，使得醫(yī)生診療行為產(chǎn)生差異，治療費(fèi)用差距拉大，造成病組虧損。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度不完善，易導(dǎo)致醫(yī)生不規(guī)范診療行為的發(fā)生。如在藥品耗材“零加成”政策上線后，開(kāi)始出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員利用信息不對(duì)稱誘導(dǎo)需求，用大檢查、大處方等過(guò)度診療增加收入、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療補(bǔ)償?shù)默F(xiàn)象；而醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不足，導(dǎo)致此類問(wèn)題逐漸加劇。以輸血前檢查為例，該檢測(cè)中TPPA（梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗(yàn)）在醫(yī)保限定的支付范圍是手術(shù)或臨床受血者，而J市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員下達(dá)了“術(shù)前檢測(cè)”和“受血前檢測(cè)”的醫(yī)囑，由此帶來(lái)不合理收費(fèi)問(wèn)題。

對(duì)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的腦卒中患者治療研究發(fā)現(xiàn)，檢查費(fèi)在住院總費(fèi)用中的占比最高，成為B21（腦缺血性疾病，伴重要合并癥與伴隨?。┎〗M的主要收入，既沒(méi)有充分體現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值，還提高了患者的住院費(fèi)用。

臨床路徑不明確也會(huì)影響醫(yī)生的診療行為，導(dǎo)致同一疾病或病組的診療方案存在較大差異。以對(duì)N市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研為例，其設(shè)置有Y院區(qū)（舊）和W院區(qū)（新），對(duì)于創(chuàng)傷骨科下同一病組IB23（脊柱融合手術(shù)伴一般并發(fā)癥與合并癥）的治療，Y院區(qū)例均40493元，低于全市均費(fèi)51905元，而W院區(qū)兩個(gè)治療科室的均例費(fèi)用均高于全市均費(fèi)，分別是60969元和56623元?？梢?jiàn)，在疑難程度相似的情況下，因臨床路徑不統(tǒng)一，不同醫(yī)生在藥品、耗材等方面的使用不同，會(huì)導(dǎo)致同一病組存在盈利和虧損的差別。

三、加強(qiáng)對(duì)虧損病組管理的對(duì)策建議

基于上述虧損成因分析，從患者個(gè)體、診療手段、診療行為三大差異入手，建立醫(yī)保-醫(yī)院雙管齊下的精細(xì)化管理機(jī)制，以盡可能地縮小同病組內(nèi)的治療費(fèi)用差異，加強(qiáng)對(duì)虧損病組管理（見(jiàn)圖2）。

1.細(xì)化DRG分組

DRG支付方式改革包括DRG分組與付費(fèi)兩部分，其中，規(guī)范且科學(xué)的分組是DRG實(shí)施的重要前提，也是做好精細(xì)化管理的必要基礎(chǔ)。針對(duì)患者個(gè)體差異大導(dǎo)致的病組虧損，建議醫(yī)保管理部門(mén)及時(shí)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行情況與數(shù)據(jù)反饋，并在遵循“組內(nèi)同質(zhì)性好、組間異質(zhì)性強(qiáng)”分組原則的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步調(diào)整DRG分組，提高分組精準(zhǔn)度。

為提高DRG分組精準(zhǔn)度，醫(yī)保管理部門(mén)可結(jié)合DRG實(shí)際運(yùn)行情況與虧損病組疾病特征，對(duì)確有必要的病組進(jìn)一步細(xì)分。如T市針對(duì)超支較多的腫瘤相關(guān)分組，在采納臨床意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，與國(guó)家醫(yī)保局溝通后修改了本地分組器，將“首次確診為腫瘤且需同步實(shí)施化療的患者”和“放化療同步實(shí)施的腫瘤患者”單獨(dú)成組，即新增兩個(gè)DRG分組，并增加權(quán)重，提高支付標(biāo)準(zhǔn)，緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)壓力。再以易發(fā)生感染而產(chǎn)生費(fèi)用超支的呼吸科相關(guān)病組為例，福建省三明市在考慮合并癥、并發(fā)癥、年齡等因素后細(xì)化分組，如將“呼吸系統(tǒng)感染/炎癥”病組劃分為F312A—F313D共6個(gè)細(xì)分組（見(jiàn)表2），而南平市由于未做細(xì)分，導(dǎo)致當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院的“呼吸系統(tǒng)感染/炎癥”病組產(chǎn)生虧損。

可結(jié)合實(shí)際診療情況，重新調(diào)整部分DRG分組歸類，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)支付。以N市醫(yī)療機(jī)構(gòu)心臟內(nèi)科為例，其CMI值高達(dá)2.35，整體醫(yī)療費(fèi)用較高，其中“左心耳封堵術(shù)”在原分組中為其他介入組，由于手術(shù)患者和介入檢查患者在同一分組，支付標(biāo)準(zhǔn)較低，導(dǎo)致該科室每做一例手術(shù)就會(huì)產(chǎn)生2萬(wàn)元—3萬(wàn)元的虧損。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)溝通反饋后，2022年該手術(shù)已調(diào)整分組至FL19（經(jīng)皮心臟消融術(shù)，伴房顫和/或房撲），因點(diǎn)數(shù)增加，虧損面減小，逐漸呈結(jié)余趨勢(shì)。

2.探索創(chuàng)新激勵(lì)

付費(fèi)結(jié)算作為DRG支付方式改革的另一部分，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)付費(fèi)是DRG實(shí)施的重要保障。針對(duì)治療方法差異大導(dǎo)致的病組虧損問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)可探索多種創(chuàng)新激勵(lì)方法，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因合理使用新藥、新耗材、新技術(shù)而發(fā)生虧損。建議醫(yī)保部門(mén)建立“事前-事中-事后”的動(dòng)態(tài)管理制度（見(jiàn)圖3），具體方法如下。

（1）引入除外支付機(jī)制。

在創(chuàng)新藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)療技術(shù)的上市初期，結(jié)合地方實(shí)際情況與發(fā)展需求確定除外支付目錄，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因使用此類創(chuàng)新技術(shù)而產(chǎn)生虧損，達(dá)到創(chuàng)新激勵(lì)與基金效率的有效平衡。醫(yī)保部門(mén)可選擇對(duì)使用創(chuàng)新技術(shù)的病組進(jìn)行單獨(dú)支付，即將創(chuàng)新技術(shù)獨(dú)立于DRG病組外，單獨(dú)制定支付標(biāo)準(zhǔn)或據(jù)實(shí)結(jié)算；也可對(duì)此類病組實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)上浮，即在原支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，相應(yīng)追加一定比例的補(bǔ)償費(fèi)用。

（2）動(dòng)態(tài)調(diào)整相對(duì)權(quán)重。

醫(yī)保部門(mén)可建立相對(duì)權(quán)重談判機(jī)制，在收集歷史數(shù)據(jù)的過(guò)程中，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際反饋，對(duì)普遍存在費(fèi)用超支的DRG病組權(quán)重進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，彌補(bǔ)當(dāng)期支付標(biāo)準(zhǔn)不足的問(wèn)題。如針對(duì)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收治疑難雜癥較多，診療手段復(fù)雜、診療成本較高，且整體收益盈虧難以平衡的情況，根據(jù)當(dāng)?shù)卣w水平以及不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際水平，圍繞費(fèi)用支付和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控，建立以醫(yī)療成本為基礎(chǔ)的專家談判機(jī)制與長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)的相對(duì)權(quán)重更新調(diào)整機(jī)制。

（3）追加激勵(lì)點(diǎn)數(shù)或補(bǔ)償。

醫(yī)保部門(mén)對(duì)于因支付標(biāo)準(zhǔn)不足、政策變動(dòng)等客觀原因?qū)е碌牟〗M虧損，可在事后對(duì)使用創(chuàng)新技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)追加一定激勵(lì)點(diǎn)數(shù)，進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償。以浙江省為例，其在2020年將達(dá)芬奇、TO-MO、TAVI、飛秒激光等四項(xiàng)新技術(shù)納入補(bǔ)償范圍，按附加點(diǎn)數(shù)計(jì)入的方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行激勵(lì)補(bǔ)償，杭州市整體醫(yī)療機(jī)構(gòu)因新技術(shù)使用獲得激勵(lì)金額約1億元。經(jīng)調(diào)研，杭州市某腫瘤?？漆t(yī)院在使用上述新技術(shù)后，若無(wú)額外補(bǔ)償，其虧損將達(dá)400萬(wàn)元—1000萬(wàn)元，而在做點(diǎn)數(shù)補(bǔ)償后，其虧損得到一定緩解。

3.加強(qiáng)醫(yī)院管理

盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)虧損是多方面成因?qū)е碌慕Y(jié)果，但針對(duì)診療行為差異大導(dǎo)致的病組虧損，仍可通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理緩解，具體措施如下。

（1）加強(qiáng)精細(xì)化管理。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可利用波士頓矩陣四象限圖（見(jiàn)圖4），對(duì)內(nèi)部各科室結(jié)余/超支金額與CMI值的關(guān)聯(lián)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，依據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果細(xì)化科室責(zé)任成本，合理配置內(nèi)部資源。

以N市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，其利用矩陣象限圖，首先對(duì)2022年各院區(qū)具體科室的盈虧情況進(jìn)行分類，其次對(duì)存在虧損的科室進(jìn)行病組矩陣分析，明確其具體虧損病組并分析成因，最后進(jìn)行針對(duì)性管理。如2022年，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)W院區(qū)的脊柱外科總虧損額達(dá)116.6萬(wàn)元，其中，IB23（脊柱融合手術(shù)，伴一般并發(fā)癥與合并癥）病組超支最多，為67.6萬(wàn)元（占比58%）；進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，該病組超支原因主要在于耗占比極高，為50.6%，因此，未來(lái)適當(dāng)降低該病組的耗占比是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控目標(biāo)。

同時(shí)，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)將管控思路由“病組結(jié)余”轉(zhuǎn)向“基金結(jié)余”，將管控方式由“總體控費(fèi)”轉(zhuǎn)向“病組+關(guān)鍵指標(biāo)”控費(fèi)。具體而言，可建立院內(nèi)績(jī)效平衡機(jī)制，對(duì)于非主觀因素導(dǎo)致的科室或病組虧損進(jìn)行院內(nèi)補(bǔ)償，避免因考核結(jié)果與基金獎(jiǎng)懲掛鉤而可能導(dǎo)致的科室惡意控費(fèi)與醫(yī)務(wù)人員積極性下降的問(wèn)題。

建議醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)一步做好政策引導(dǎo)工作，鼓勵(lì)醫(yī)院優(yōu)化管理模式。以南京市為例，其于2022年出臺(tái)了《關(guān)于協(xié)同加強(qiáng)DRG付費(fèi)改革院內(nèi)績(jī)效管理工作的通知》（寧醫(yī)函〔2022〕32號(hào)），要求參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)“健全績(jī)效平衡機(jī)制，分類實(shí)施績(jī)效管理”，通過(guò)績(jī)效傾斜、績(jī)效扶持、績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)、績(jī)效約束與績(jī)效保留等五項(xiàng)平衡調(diào)劑措施，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)向質(zhì)量效能轉(zhuǎn)型。基于此，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)在2022年對(duì)承擔(dān)急難危重患者救治的臨床科室予以績(jī)效傾斜，將CMI值引入以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率評(píng)價(jià)體系（Resource Based Relative Value Scale,RBRVS），相比原有核算方法，5月—9月共增發(fā)績(jī)效44.4萬(wàn)元，有效激勵(lì)了ICU等易虧損臨床科室積極承擔(dān)急難危重患者救治任務(wù)。

（2）加強(qiáng)臨床路徑管理。

建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)在矩陣分析的基礎(chǔ)上，建立完善目標(biāo)病種的臨床路徑管理，并通過(guò)配備臨床藥師等相關(guān)專業(yè)人員、加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)等，不斷規(guī)范醫(yī)生診療行為，加強(qiáng)病組費(fèi)用管控。以J市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床路徑管理為例，藥學(xué)部對(duì)質(zhì)子泵抑制劑（PPI）針劑進(jìn)行質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)在334條臨床路徑中，有221條路徑的PPI為非必要，最終結(jié)合臨床需求全部剔除，完成路徑“瘦身”，降低了非必要費(fèi)用。

此外，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步建立完善績(jī)效管理制度，通過(guò)將考核結(jié)果與各科室的年終獎(jiǎng)金以及醫(yī)生的個(gè)人獎(jiǎng)懲進(jìn)行掛鉤，促使醫(yī)生持續(xù)規(guī)范診療行為，從而達(dá)到監(jiān)督激勵(lì)作用。如N市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其年終考核中，將“抗生素每日限定劑量（Defined Daily Dose,DDD）”設(shè)為考核指標(biāo)，對(duì)于血液科可控的抗生素使用進(jìn)行管理，降低病組費(fèi)用，減少或避免病組超支。

四、結(jié)語(yǔ)

DRG作為一項(xiàng)重要的醫(yī)療服務(wù)管理工具，通過(guò)不斷健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為、控制成本的內(nèi)生動(dòng)力，最終實(shí)現(xiàn)為參保人提供高質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。對(duì)醫(yī)保部門(mén)而言，隨著DRG付費(fèi)改革不斷推進(jìn)，實(shí)施科學(xué)分組與精準(zhǔn)付費(fèi)，是充分發(fā)揮支付改革激勵(lì)作用、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)增效的重要保障，也是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的必要措施。

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