健康申報(bào)承諾書
為了你和大家健康，請如實(shí)填報(bào)，如隱瞞或虛假填報(bào)，將依法追究責(zé)任。
申報(bào)人員填寫以下內(nèi)容：
姓名：
性別：
出生日期：
身份證號碼：
手機(jī)號碼：
最近14天內(nèi)居住地址： （如有幾處健康申報(bào)承諾書
為了你和大家健康，請如實(shí)填報(bào)，如隱瞞或虛假填報(bào)，將依法追究責(zé)任。
申報(bào)人員填寫以下內(nèi)容：
姓名：
性別：
出生日期：
身份證號碼：
手機(jī)號碼：
最近14天內(nèi)居住地址： （如有幾處，如實(shí)填寫） 區(qū)）
戶籍地址：
（1）14天內(nèi)是否被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者：□是 □否
（2）14天內(nèi)家庭成員是否有被診斷為新冠肺炎、疑似患者、密切接觸者：□是 □否
（3）14天內(nèi)是否曾有發(fā)熱、持續(xù)干咳癥狀：□是 □否
（4）14天內(nèi)是否與確診的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接觸者有接觸史：□是 □否
（5）1個(gè)月內(nèi)是否與發(fā)熱患者有過密切接觸：□是 □否
（6）1個(gè)月內(nèi)是否到過中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，或與該地區(qū)人員有接觸史：□是 □否
（7）本人現(xiàn)居住的村（社區(qū)）14天內(nèi)是否有確診的新冠肺炎患者：□是 □否
（8）其他需要說明的情況
本人已認(rèn)真閱讀知悉告知的所有事項(xiàng)和防疫要求。在此鄭重承諾：本人提交和現(xiàn)場出示的所有防疫材料（信息）均真實(shí)、有效，積極配合和服從聘用單位防疫相關(guān)檢查監(jiān)測，無隱瞞或謊報(bào)旅居史、接觸史、健康狀況等疫情防控信息。如違反相關(guān)規(guī)定，自愿承擔(dān)相關(guān)責(zé)任、接受相應(yīng)處理。
申報(bào)人（簽字加蓋指模）：
申報(bào)時(shí)間：

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