1、XX市學生健康卡學校爼稱：填報日期:姓冬性別籍貫班級聯(lián)系電話身份證號現(xiàn)住址寒假期間 有無外出無外出最近一次何 時返回惠州有外出月日至月日至外出及返回時乘坐何種交通工具（列 車班次、航班、自駕車大致途徑路線）目前，學生本人身體健康狀況健康，無癥狀發(fā)熱（37.3度以上）咳嗽氣促乏力其他癥狀學生有無開展新冠肺炎核酸檢測？ 如有檢測，結(jié)果如何？有無陰性陽性近14天內(nèi)，家庭成員有無岀現(xiàn)以下情 況？發(fā)熱（37.3度以上）咳嗽氣促乏力 以上都無近14天內(nèi)，學生及家庭成員是否到過 境外（含港澳臺）或湖北地區(qū)？有沒有近14天內(nèi)，學生及家庭成員是否接觸 過疑似或確診的病人？有沒有近14天內(nèi)，學生及家庭成員是否接觸

2、 過境外（含港澳臺）或湖北地區(qū)來人？有沒有本人鄭重承諾：以上情況屬實，不存在任何隱瞞的情況。如有不實，本人愿意承擔因 隱瞞造成相關(guān)后果的責任。如我的小孩在校期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等身體不適情況需 要隔離醫(yī)學觀察、送醫(yī)治療等應急措施，我同意學校采取相應措施，并及時到校處置。家長（監(jiān)護人）簽名：備注：1. 此表于開學第一天提交給班主任老師：2. “近14天”是指開學的前一天起，往前計算14天：3. 如出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等情況，需身體康復后滿14天方可申請返回學校；4. 如從境外或湖北地區(qū)返惠，需要自我隔離滿14天且身體健康方可申請返回學校：5. 如有接觸過疑似或確診的病人，需自我隔離滿14天且身體健康方可

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