先來看兩個(gè)病例 [1]：

案例一 ：患兒王某，男，44 d，主因反復(fù)間斷哭鬧月余，雙耳流膿 4 d 當(dāng)?shù)厍笾螣o效，入院治療?；純合底阍马槷a(chǎn)，新法接生，無窒息史，于生后 1 周左右無明顯誘因反復(fù)間斷尖聲哭鬧，起初白天發(fā)作 1～2 次，每次持續(xù) 1～2 min 即止，夜間睡眠正常，隔日哭鬧 1 次，逐漸發(fā)作頻繁，每日均發(fā)作 3～5 次，不發(fā)熱，無驚厥現(xiàn)象，無盜汗，吮乳如常，二便自調(diào)，哭時(shí)頭左右搖擺，頭置于枕頭上時(shí)也喜左右搖擺，無手拍頭部現(xiàn)象，家長發(fā)現(xiàn)雙耳流出膿液后兒哭鬧漸止。請(qǐng)五官科會(huì)診，確診為化膿性中耳炎并鼓膜穿孔，經(jīng)外耳道雙氧水沖洗，左氧氟沙星滴耳液滴耳等治療后痊愈出院。

案例二：患兒田某，女，1 歲，以腹瀉稀水樣便 3 d 入院，大便肉眼外觀無膿血粘液，白班給予補(bǔ)液對(duì)癥治療，當(dāng)夜患兒啼哭不止，值班醫(yī)生肌注鎮(zhèn)靜劑后漸入睡，醒后啼哭如常。次晨請(qǐng)會(huì)診時(shí)經(jīng)仔細(xì)查體，發(fā)現(xiàn)患兒雙臀部及會(huì)陰部潮紅糜爛，立即清潔局部，涂抹少許紅霉素眼膏適量，囑家長每次孩子大便后都必須用清水清洗臀部后擦干，經(jīng)局部處理后兒啼哭即止。

嬰兒啼哭在日常生活中是很普遍的現(xiàn)象，多為生理性 [2]。護(hù)理不當(dāng)、喂養(yǎng)不當(dāng)可引起哭鬧，疼痛或疾病造成的其他不適亦可引起嬰兒哭鬧。醫(yī)務(wù)人員必須細(xì)致查找嬰兒哭鬧原因，以免延誤診斷和治療。

病因和發(fā)病機(jī)制

啼哭是嬰兒時(shí)期的一種本能反應(yīng)。嬰兒不能用語言表達(dá)或語言表達(dá)能力尚不成熟，常以哭鬧表達(dá)要求或痛苦 [3]。按發(fā)病原因分非病理性和病理性啼哭兩類。

1. 非病理性啼哭 [4]

原因很多，如饑餓、口渴、冷熱不當(dāng)、潮濕、體位不當(dāng)、驚嚇、衣服過緊、被褥過重、 尿布潮濕、睡眠不足、養(yǎng)成愛抱和晝眠夜哭等不良習(xí)慣，蚊蟲叮咬、銳物刺痛和大便前腸蠕動(dòng)加劇等。

2. 病理性啼哭

任何不適均可引起嬰兒啼哭，所以幾乎所有的疾病都能引起嬰兒啼哭，如新生兒脫水熱、活動(dòng)性佝僂病、嬰兒手足搐溺癥、營養(yǎng)不良、胃腸炎、腸寄生蟲病、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、 嵌頓疝、腸痙攣、鼻塞，呼吸道異物或炎癥、心律失?；蛐牧λソ?、智能發(fā)育障礙、顱內(nèi)占位性疾病或炎癥、泌尿系感染或結(jié)石和各種皮膚病、苯丙酮尿癥、腎上腺髓質(zhì)增生癥等。

啼哭的診斷

首先必須根據(jù)病史、體格檢查以及必要的檢驗(yàn)，鑒別啼哭為病理性或非病理性。若一時(shí)難以鑒別者，應(yīng)繼續(xù)觀察啼哭的性質(zhì)、規(guī)律和伴隨癥狀等，細(xì)心查找原因。

1. 啼哭的性質(zhì)

①哭聲強(qiáng)度不大，持續(xù)時(shí)間不長，滿足要求或去除非病理性因素，啼哭停止者多為非病理性啼哭。

②長時(shí)間劇烈啼哭且性質(zhì)異常者多為病理性啼哭。

③突然劇烈啼哭，且掙扎不安者應(yīng)特別注意腸套疊、嵌頓疝、嬰兒腸痙攣、泌尿系結(jié)石和銳物刺入等 [5]。

④出現(xiàn)高調(diào)尖叫聲者或哭聲發(fā)直提示顱內(nèi)出血、核黃疸、腦膜炎、腦炎或其他原因所致顱壓增高 [6]。

⑤哭聲單調(diào)，哭時(shí)無「傷心」感提示腦發(fā)育障礙或嬰兒巨幼細(xì)胞性貧血。

⑥哭聲嘶啞者提示喉炎、喉水腫、白喉等。

⑦哭聲細(xì)小提示先天性肌弛緩綜合征或疾病嚴(yán)重衰弱無力。

⑧貓叫樣哭聲提示染色體異常（貓叫綜合征）。小羊「咩咩」樣哭聲提示為德蘭吉（Cornelia de Lange）綜合征 [7]。

2. 啼哭的時(shí)間

①進(jìn)食前或午夜后啼哭有可能系饑餓所致。

②進(jìn)食或哺乳時(shí)啼哭者應(yīng)注意口腔炎或鼻塞以及吸乳時(shí)嬰兒上唇或母親乳房阻塞嬰兒鼻孔。先天性心臟病、肺部疾病、貧血患兒因缺氧不能用力吸乳或進(jìn)食，也可啼哭。

③夜間哭鬧者應(yīng)注意饑餓及晝眠夜哭不良習(xí)慣。衣被不當(dāng)、過熱或過冷?；顒?dòng)性佝僂病、腸寄生蟲病等也可以造成嬰兒夜啼。

④排便時(shí)啼哭者應(yīng)注意結(jié)腸炎、膀胱炎、尿道口炎和消化或泌尿系畸形等。

⑤經(jīng)給刺激后啼哭出現(xiàn)較正常嬰兒延遲者多提示大腦病變。

3. 啼哭與體位的關(guān)系

①嬰兒身體某部有炎癥、外傷、骨關(guān)節(jié)病變或痛覺過敏者，常因體位改變或觸及病變部位而哭鬧。

②抓扯耳廓哭鬧者提示外耳道癤。

③轉(zhuǎn)頭或屈頸啼哭者提示腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增髙，或者有頸部軟組織損傷。

④睡時(shí)啼哭抱起則不哭者多為不良習(xí)慣。

4. 啼哭與伴隨癥狀

①啼哭伴發(fā)熱、流涕、咳嗽者多系呼吸道感染。

②啼哭伴呼吸、心率增快、發(fā)紺者多系心、肺疾病。

③陣發(fā)性劇哭伴嘔吐或便血者應(yīng)注意腸套疊、腸梗阻、出血壞死性小腸炎、痢疾等。

④啼哭伴多汗、枕禿，易驚等應(yīng)注意佝僂病，營養(yǎng)不良等。

⑤啼哭伴面色蒼黃或肝、脾、淋巴結(jié)腫大者應(yīng)注意血液病。

⑥啼哭、髙聲尖叫伴頻繁嘔吐、前囟膨出，提示腦性疾患。

啼哭的鑒別診斷

1. 饑餓

饑餓是嬰兒最常見的非病理性哭鬧原因之一，常因喂養(yǎng)不當(dāng)所致，如食稀釋奶（牛乳或奶粉稀釋過淡），晚間限制食量，或機(jī)械教條的定時(shí)、定量，或因母乳不足、吸吮困難等使嬰兒經(jīng)常處于半饑餓狀態(tài)，因而反復(fù)哭鬧、頻繁覓食、吸吮手指和吸吮接觸嬰兒面部的衣被等物品。持續(xù)時(shí)間長者可出現(xiàn)饑餓性腹瀉和消瘦等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。改善喂養(yǎng)、滿足嬰兒營養(yǎng)需要，哭鬧即停止 [7]。

2. 嬰兒腸痙攣

嬰兒腸痙攣是腸壁平滑肌陣發(fā)性強(qiáng)烈收縮所致的腹痛，可能與更換或添加食物、飲食過量、攝入糖類過多、腸內(nèi)積氣、感染、過敏等因素有關(guān)。腸痙攣好發(fā)于＜3～4 月的嬰兒 [8]。腸痙攣是嬰兒啼哭最常見的原因之一，晝夜均可突然發(fā)生，表現(xiàn)為不規(guī)則性、陣發(fā)性反復(fù)哭鬧，痛劇者手足伸蹬、翻滾、出汗、面色蒼白、拒壓腹部，但腹肌張力不高。每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘 [9]。疼痛停止后，嬰兒一般情況好，無明顯病容，全腹肌張力正常，無固定壓痛和包塊，亦無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)。

3. 腸道寄生蟲

蛔蟲、鞭蟲、鉤蟲、蟯蟲等感染可導(dǎo)致腹痛和神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變，消化功能和營養(yǎng)紊亂等亦是嬰兒啼哭的常見原因。鉤蟲感染常致明顯缺鐵性貧血，甚至大量便血。蟯蟲感染常有夜間肛周瘙癢。大便查見蟲卵或發(fā)現(xiàn)成蟲則可確診。生理鹽水棉簽洗肛門離心沉淀或用透明膠紙黏附肛門皺襞后直接置玻片上鏡檢蟯蟲卵，陽性率較高。

4. 口腔疾病

由病毒、細(xì)菌、真菌所致的卡他性口腔炎、潰瘍性口腔炎、皰疹性口腔炎、舌炎和咽炎等均可因疼痛引起嬰兒哭鬧，吸乳時(shí)疼痛加劇，甚至因此而拒食。檢查可見口腔潰瘍、流涎多。黏膜表面有不易擦掉的白膜者多為鵝口瘡。小兒萌牙時(shí)也常有流涎多。牙萌出通過骨膜時(shí)也可引起疼痛，應(yīng)特別注意。

5. 中耳炎

小兒耳咽管相對(duì)短而粗，呈水平位，且患上呼吸道感染的機(jī)會(huì)較多，故易患中耳炎。有的小兒中耳炎的其他表現(xiàn)不明顯，僅因疼痛引起反復(fù)哭鬧，尤以夜間為甚，若不注意常鼓膜穿孔，膿液流出后方得確診。對(duì)反復(fù)哭鬧小兒，應(yīng)注意檢查耳鼓膜，若為中耳炎，應(yīng)及時(shí)治療，以免影響聽力。

6. 低鈣血癥

低鈣小兒的神經(jīng)肌肉興奮性增高。疾病早期可無手足搐搦典型表現(xiàn)，出現(xiàn)興奮、煩躁、 易激動(dòng)、哭鬧、驚嚇、驚跳、睡眠不安。細(xì)致觀察可能發(fā)現(xiàn)面部或四肢局部肌肉小顫動(dòng)，若不及時(shí)用鈣劑治療，可發(fā)展為典型手足搐搦癥，甚至抽搐窒息。

注意詢問喂養(yǎng)史，戶外活動(dòng)情況。有無長期腹瀉史和佝僂病體征，必要時(shí)查血清鈣或靜脈注射 5% 葡萄糖酸鈣 20 mL，或 10% 氯化鈣口服，血清鈣＜2 mmol/L 或（和）鈣劑治療效果顯著方可確診。如患兒發(fā)生低鈣抽搐時(shí)則先鎮(zhèn)靜，靜脈注射葡萄糖酸鈣，然后給予維生素 D3 治療。

7. 紅臀

部分患兒腹瀉后啼哭，不僅是因腹痛所致，還可能是因皮膚清潔不當(dāng)而形成紅臀所致。對(duì)腹瀉患兒要及時(shí)清潔臀部，防止局部感染。

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編輯： 劉芳

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