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在眾多導(dǎo)致癲癇的腦損傷因素中，雖然卒中后癲癇較腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)感染后癲癇的發(fā)病率低，但卒中的發(fā)病率高，故卒中仍是癲癇的重要發(fā)病原因。反過來講，癲癇也是缺血性卒中后的一個重要并發(fā)癥，與更長的住院時間、更高的出院死亡率和殘疾程度相關(guān)。因此，正確地認識和積極處理卒中后癲癇具有非常重要的臨床意義。

發(fā)病率及病因
卒中后癲癇發(fā)作分為早期發(fā)作（病程不超過2周）和晚期發(fā)作（病程超過2周）。前者的危險因素包括出血性卒中、卒中嚴重程度及飲酒，后者包括皮質(zhì)受累和卒中嚴重程度。雖然相比腦出血，缺血性卒中與更低的早期癲癇風(fēng)險相關(guān)，但由于其較高的發(fā)生率，因此缺血性卒中相關(guān)癲癇的整體負擔(dān)更高。
不同研究中有關(guān)卒中相關(guān)癲癇發(fā)生率的報告相差很大，從2%～20%不等。最近，Neurology雜志發(fā)表了一項研究，旨在確定缺血性卒中后癲癇早期發(fā)作和晚期發(fā)作的發(fā)生率，并觀察卒中相關(guān)癲癇的藥物治療選擇。研究者從10,554篇文章中確定了41項研究；其中35項研究報告卒中相關(guān)癲癇的發(fā)生率，6項研究觀察某些AEDs的療效。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早發(fā)癲癇的發(fā)生率為3.3%（95% 置信區(qū)間 2.8%-3.9%, I（2） = 92.8%），而晚期癲癇發(fā)作或癲癇的發(fā)生率為18/1,000人年（95% 置信區(qū)間 1.5-2.2, I（2） = 94.1%）。在卒中相關(guān)癲癇的管理方面，研究并未發(fā)現(xiàn)某種AED比其他藥物更有效，盡管更新的AEDs與較少的副作用相關(guān)。缺血性卒中所致卒中相關(guān)癲癇和癲癇發(fā)作的負擔(dān)是相當(dāng)大的。不過，研究者表示，尚需進一步的研究以確定缺血性卒中后癲癇的危險因素和最佳二級預(yù)防。
發(fā)病機制
早發(fā)性癲癇與遲發(fā)性癲癇的發(fā)病機制有所不同。早發(fā)性癲癇可能主要與急性期腦損傷所致的神經(jīng)元細胞膜穩(wěn)定性降低，以及異常釋放興奮性遞質(zhì)有關(guān)。
遲發(fā)性癲癇的發(fā)病機制可能主要有以下三個方面：
①卒中導(dǎo)致細胞受體接受谷氨酸等興奮性遞質(zhì)，進而引發(fā)細胞膜上的K+-Na+離子通道改變，大量Na+進入神經(jīng)細胞，造成神經(jīng)細胞腫脹、死亡，致癇灶形成；
②梗死灶周圍膠質(zhì)細胞增生，瘢痕形成而成為致癇灶，梗死的軟化腦組織由反應(yīng)性星形膠質(zhì)細胞所替代，這類膠質(zhì)細胞無法接受谷氨酸，造成細胞外谷氨酸異常增多，引起癲癇；
③以上提到的多重病理機制又進一步導(dǎo)致了突觸的重建，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的改變，進而發(fā)生癲癇。
診斷
單純部分性發(fā)作是卒中后癲癇發(fā)作的最常見類型（61%），其次是繼發(fā)性全身性發(fā)作（28%），9%為癲癇持續(xù)狀態(tài)。早期癲癇發(fā)作更傾向于部分性發(fā)作，而晚期癇性發(fā)作則易于繼發(fā)全身性發(fā)作。
卒中后腦電圖（EEG）呈周期性單側(cè)或雙側(cè)各自獨立的癇性放電的患者特別有癇性發(fā)作傾向。78%呈局灶性棘波者臨床有癇性發(fā)作；呈局灶性慢波、彌散性慢波和正常的患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險分別為20% 、10% 和5% 。另外，神經(jīng)影像學(xué)顯示皮層受累比一次EEG結(jié)果更能預(yù)示癲癇的發(fā)生。
同時還應(yīng)排除由于其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性發(fā)作，如已存在的基礎(chǔ)性疾病、藥物作用、撤藥（如苯二氮?類）、代謝紊亂（如血糖異常）均可以導(dǎo)致全身性發(fā)作。
治療
早發(fā)性和遲發(fā)性癲癇由于發(fā)病機制不同，導(dǎo)致不同的預(yù)后。遲發(fā)性癲癇的發(fā)病機制難以在卒中后短期內(nèi)消除，因此絕大多數(shù)會反復(fù)發(fā)作，多需長期抗癲癇治療。而早發(fā)性癲癇發(fā)作隨著原發(fā)病情的緩解大部分能自動緩解，對于癲癇持續(xù)狀態(tài)和多次發(fā)作者仍需要抗癲癇治療，一般短期使用。
美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會指南認為，沒有證據(jù)對于發(fā)生卒中的患者給予AEDs預(yù)防性用藥，而對于復(fù)發(fā)性卒中后癲癇，則應(yīng)該給予AEDs治療。
美國心臟協(xié)會（AHA）推薦臨床出現(xiàn)癲癇癥狀則應(yīng)該給予AEDs治療，同樣，對于僅發(fā)生卒中的患者，并不推薦預(yù)防性用藥。對于藥物的選擇，應(yīng)該根據(jù)發(fā)作類型和患者個體狀態(tài)綜合考慮。
2013年國際抗癲癇聯(lián)盟指南對于成人部分性發(fā)作A級推薦的藥物是卡馬西平、苯妥英鈉、左乙拉西坦、唑尼沙胺。

1樓2017-08-29 18:20回復(fù)

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