廣西健康扶貧幫扶對(duì)象基本情況調(diào)查表
序號(hào):
幫扶對(duì)象簽名及手?。?/p>
姓
名
家庭編碼
個(gè)人編碼
人□編號(hào)
出生日期
性別
民族
證件類型
□
1
身份證
□
2
殘疾證
□
3
軍官證
□
4
無(wú)
證件號(hào)碼
聯(lián)系電話
聯(lián)系電話
(
備用
)?
是
否
新農(nóng)合
□是□否
新農(nóng)合
卡
號(hào)
所在家庭
戶類型
□
01-
般貧困戶
□
02
低保戶
□
03
五保戶
□
04
低保戶貧困戶
□
05-
般農(nóng)戶
□
06
五保貧困戶
所在戶計(jì)劃
生育類型
□
01
獨(dú)生子女戶
□
02
雙女戶
□
03
計(jì)劃生育特殊家庭
□
04
其他
家庭住址
省
(
區(qū)、
市
)?
市
(
地、州
、盟
)?
縣
(
市、區(qū)
、旗
)?
鎮(zhèn)
(
鄉(xiāng)、
街道
)?
村
(
社
區(qū)
)?
村民小組
門(mén)牌號(hào)
人員狀態(tài)
□有此人
□無(wú)此人
與戶主的
關(guān)系
文化程度
勞動(dòng)
技能
□
1
普通勞動(dòng)能力
□
2
技能勞動(dòng)能力
□
3
喪失勞動(dòng)能力
□
4
無(wú)勞動(dòng)能力
電子健
康檔案
□有
□無(wú)
扶貧年度
脫貧狀態(tài)
□
1
己脫貧
(
國(guó)家扶貧辦反饋
)?
□
2
己脫貧
(
當(dāng)?shù)胤鲐氜k反饋
)?
□
3
未脫貧
脫貧日期
施策
落實(shí)
情況
□
1
健康專項(xiàng)幫扶措施到位
□
2
健康專項(xiàng)幫扶措施實(shí)施中
□
3
健康專項(xiàng)幫扶措施未到位
□
4
無(wú)
治療
效果
□
l
治愈
□
2
病情好轉(zhuǎn)
□
3
長(zhǎng)期康復(fù)治療
□
4
死亡□
5
治療中
醫(yī)療保障
□無(wú)
□新農(nóng)合
□職工醫(yī)保
□城鎮(zhèn)醫(yī)保
□大病保險(xiǎn)
□商業(yè)保險(xiǎn)
□其他
疾病確診信息:
疾病序號(hào)
疾病確診狀態(tài)
疾病
代碼
疾病名稱
疾病二級(jí)名稱
確診
日期
確診機(jī)構(gòu)
醫(yī)院
級(jí)別
醫(yī)院
類別
救治
種類
屬地
疾病
l?
□需治療
□未施救前已治愈
□死亡□健康
□大病集中救治
□慢性簽約服務(wù)管理
□兜底保障
□其他
□縣內(nèi)
□縣外
疾病
2?
□需治療
□未施救前己治愈
□死亡□健康
□大病集中救治
□慢性簽約服務(wù)管理
□兜底保障
□其他
□縣內(nèi)
□縣外
疾病
3?
□需治療
□未施救前己治愈
□死亡□健康
□大病集中救治
□慢性簽約服務(wù)管理
□兜底保障
□其他
□縣內(nèi)
□縣外
填表人:身份證號(hào):□□□□□□□□□□□□□□□□□□電話:
單位級(jí)別:□縣□鄉(xiāng)□村
類型:□醫(yī)療機(jī)構(gòu)□非醫(yī)療機(jī)構(gòu)
單位名稱:
審核人:身份證號(hào):□□□□□□□□□□□□□□□□□□電話:
單位級(jí)別:□縣□鄉(xiāng)□村
類型:□醫(yī)療機(jī)構(gòu)□非醫(yī)療機(jī)構(gòu)
單位名稱:
注:
1.
文化程度填報(bào)代碼:
1-
文盲或半文盲,
2-
小學(xué),
3-
初中,
4-
高中,
5-
大專及以上,
6-
學(xué)齡前兒童。
2.
醫(yī)院級(jí)別填報(bào)代碼:
1-
三級(jí)醫(yī)院,
2-
二級(jí)醫(yī)院,
3-
一級(jí)醫(yī)院,
4-
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,
5-
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,
6-
村醫(yī)務(wù)室。
3.
醫(yī)院類別填報(bào)代碼:
1-
綜合醫(yī)院,
2-
中醫(yī)醫(yī)院,
3-
中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,
4-
民族醫(yī)院,
5-
??漆t(yī)院,
6-
護(hù)理院。
填表日期:
年
月
日
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