對于不同類型的卒中（如心源性栓塞、動脈硬化等）以及患者的基礎(chǔ)疾病、年齡、腎功能等因素，都直接影響治療策略的選擇。

對于心源性栓塞型卒中，抗凝治療仍是核心治療手段，而對于動脈硬化性卒中，抗血小板治療則更為常見。在高齡患者、合并腎臟疾病或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，抗板劑量和方案的個體化調(diào)整顯得尤為重要。

本文通過典型病例，探討不同臨床情景下，卒中患者抗板治療的劑量差異和策略，幫助臨床醫(yī)生做出更加精準(zhǔn)的治療決策。

01

高風(fēng)險 TIA

病例 1. 發(fā)病 24 h 內(nèi)的急性非心源性 TIA（ABCD2 評分 ≥ 4）

患者男性，65 歲，因「發(fā)作性右側(cè)肢體無力 18 小時」就診，共發(fā)作 2 次，每次持續(xù)約 30 分鐘，既往糖尿病、高血壓病史，顱腦 MRI + MRA 未見異常，ABCD2 評分 6 分。診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（高危）。

（上下滑動可查看）

分析：

該患為高風(fēng)險 TIA，病情進展性加重的可能性大，可出現(xiàn)持續(xù)性右側(cè)肢體無力、甚至右側(cè)肢體完全癱瘓，目前癥狀未持續(xù)，應(yīng)積極抗板治療。

抗板策略：

①對于反復(fù)發(fā)作的 TIA，替羅非班泵注 24 小時，后改用阿司匹林腸溶片 0.1 g + 波立維 75 mg（需重疊 4～6 小時），雙抗 21 天后改為單抗；

②阿司匹林腸溶片 0.1 g + 波立維 75 mg（首劑量給予負荷量，各 300 mg），雙抗 21 天后改為單抗；

③如已完成 CYP2C19 基因檢測，且為 CYP2C19 功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛（首日負荷劑量 180 mg，之后每次 90 mg，每日 2 次）聯(lián)合阿司匹林治療 21 d，此后替格瑞洛單抗。

02

輕型 AIS

病例 2. 未靜脈溶栓的輕型卒中患者 (NIHSS 評分 ≤ 3 分）

患者女性，56 歲，因「言語不清、右側(cè)肢體無力 11 小時」入院。查體：構(gòu)音障礙，右側(cè)肢體肌力 5-級，右側(cè)巴氏征陽性。NIHSS 評分 2 分（構(gòu)音）。

（上下滑動可查看）

分析：

輕型卒中與 90 天內(nèi)繼發(fā)卒中的高風(fēng)險（8～10% 的患者）相關(guān)，積極雙抗治療能顯著降低 90 d 卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

抗板策略：

①阿司匹林腸溶片 0.1 g + 波立維 75 mg，雙抗 21 天后改為單抗；

②如已完成 CYP2C19 基因檢測，且為 CYP2C19 功能缺失等位基因攜帶者，推薦給予替格瑞洛（首日負荷劑量 180 mg，之后每次 90 mg，每日 2 次）聯(lián)合阿司匹林治療 21 d，此后替格瑞洛單抗。

03

合并顱內(nèi)大動脈粥樣硬化的 AIS 患者

病例 3. 患者女性，62 歲，因「左側(cè)肢體活動不靈 1 天」入院。

查體：左側(cè)肢體肌力 3 級，左側(cè)巴氏征陽性。顱腦磁共振：右側(cè)基底節(jié)區(qū) DWI 高信號，MRA 示右側(cè)大腦中動脈狹窄近閉塞。

（上下滑動可查看）

分析：

癥狀性顱內(nèi)大動脈粥樣硬化狹窄是缺血性卒中的主要原因，其復(fù)發(fā)風(fēng)險超過 20%，高于普通缺血性卒中，積極雙抗治療能降低 90 天內(nèi)再發(fā)風(fēng)險。

抗板策略：

①發(fā)病 30 d 內(nèi)伴癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（狹窄率 70%～99%）的卒中，阿司匹林腸溶片 0.1 g + 波立維 75 mg，雙抗 90 天后改為單抗長期二級預(yù)防；

②6 個月內(nèi)的 TIA 或非致殘性腦梗死或周圍動脈栓塞患者，合并主動脈弓斑塊（≥ 4 mm）時，雙抗不超過 3 個月，之后氯吡格雷長期抗板治療。

04

腦卒中行血管內(nèi)支架成形術(shù)（PTAS）

病例 4. 患者 70 歲女性，因「左側(cè)肢體活動不靈 2 天」入院。

既往高血壓病史，顱腦 MRI 示右側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，DSA 示右側(cè)大腦中動脈重度狹窄，行血管內(nèi)支架成形術(shù)。

（上下滑動可查看）

分析：

由于支架植入，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞的損傷，在內(nèi)皮安全覆蓋支架之前，血小板容易聚集在支架周圍，導(dǎo)致血栓的形成。因此術(shù)后需積極抗板治療，以減少血小板在支架周圍的聚集，避免支架內(nèi)血栓形成。

抗板策略：

術(shù)前負荷劑量雙抗，術(shù)后持續(xù)雙抗 1～6 個月。

05

合并動脈夾層的 AIS

病例 5. 患者 42 歲男性，因「運動后言語不清、右側(cè)肢體無力」入院。

既往體檢。顱腦 MRI 示左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死，DSA 示左側(cè)頸內(nèi)動脈夾層。

（上下滑動可查看）

分析：

頸動脈夾層患者使用抗凝還是抗板治療缺乏足夠證據(jù)，當(dāng)存在抗凝禁忌時，傾向抗板治療。對于頸部動脈夾層復(fù)發(fā)、或有頸部動脈夾層家族史的頸部動脈夾層者，可考慮長期抗板治療。

抗板策略：

通常維持抗板 3～6 個月。可單用阿司匹林、氯吡格雷或雙嘧達莫，也可用阿司匹林 + 氯吡格雷或阿司匹林 + 雙嘧達莫。

06

煙霧病

病例 6. 患者男性，58 歲，因「頭痛、右側(cè)肢體活動不靈 16 小時」入院。

顱腦 MRI 示左側(cè)大腦半球梗死，MRA 示雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段末端閉塞，DSA 考慮煙霧病。

（上下滑動可查看）

分析：

煙霧病患者長期大血管閉塞，繼發(fā)血管區(qū)域改變及側(cè)支循環(huán)多樣化發(fā)育，同時存在腦梗死和腦出血的風(fēng)險，故抗板治療需謹(jǐn)慎，抗板藥物可降低煙霧病缺血性卒中的復(fù)發(fā)率。

抗板策略：

阿司匹林腸溶片 0.1 g qd，若無法耐受阿司匹林或效果差，可改為波立維 75 mg qd。

07

合并抗磷脂綜合征的 AIS

病例 7. 患者 48 歲女性，既往反復(fù)流產(chǎn)病史，因「左側(cè)肢體乏力伴麻木 1 天」入院。

顱腦 MRI 示右側(cè)基底節(jié)區(qū)新發(fā)腦梗死，MRA 示右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段局部管腔狹窄、右側(cè)大腦后動脈 P1 段局部管腔狹窄。

（上下滑動可查看）

分析：

抗磷脂綜合征是一種由于抗磷脂抗體作用于血小板或者內(nèi)皮細胞磷脂，引起血小板聚集，從而導(dǎo)致血管阻塞的綜合征。孤立抗磷脂抗體陽性，但不符合抗磷脂綜合征的 AIS 或 TIA 患者，也增加了血栓形成事件的機率，推薦使用抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

抗板策略：

阿司匹林腸溶片 0.1 g 或波立維 75 mg qd。

08

合并血小板減少癥的 AIS

病例 8. 患者 65 歲男性，因「言語不能、右側(cè)肢體活動不靈 2 天」入院。

顱腦 MRI 示左側(cè)額顳葉、基底節(jié)區(qū)新發(fā)梗死。化驗血常規(guī)：血小板 50 x 10?/L。

（上下滑動可查看）

分析：

我們需要深入了解患者血小板減少的具體原因，排除其他疾病引發(fā)的血小板減少。在選擇治療方案時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制定個性化的方案。

抗板策略：

①當(dāng)血小板計數(shù) < 100×10?/L 且 > 60×10?/L 時，低出血風(fēng)險患者，可在嚴(yán)密觀察下首選氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，高出血風(fēng)險患者可考慮使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）治療。

②如血小板計數(shù)在 60×10?/L～30×10?/L 之間，建議使用單藥（氯吡格雷或阿司匹林）維持治療。

③ 如血小板計數(shù) < 30×10?/L，建議停用所有抗血小板藥物。

09

慢性腎臟?。–KD）患者

病例 9. 患者 78 歲男性，因「頭暈、行走不穩(wěn) 2 天」入院。

顱腦 MRI 示左側(cè)小腦半球斑片狀梗死，腎功能示尿素氮 15 mmol/L、肌酐 380 umol/L。

（上下滑動可查看）

分析：

使用阿司匹林的患者慢性腎功能衰竭風(fēng)險增加 2.5 倍，且隨著累積劑量增加而增高；對于重度腎功能不全的患者，替格瑞洛組的腎臟不良事件發(fā)生率明顯高于氯吡格雷組；中度及以下腎功能損害患者應(yīng)用氯吡格雷有明顯受益，但是對于重度腎功能損害患者一般不再使用氯吡格雷。

抗板策略：

①輕中度腎功能不全（eGFR ≥ 60 至 < 90 mL/min），可選擇阿司匹林、吲哚布芬、西洛他唑，可連用替格瑞洛或氯吡格雷；

②重度腎功能不全（eGFR < 30 mL/min）患者，應(yīng)避免使用阿司匹林及替格瑞洛，可考慮吲哚布芬或西洛他唑，必要時聯(lián)合氯吡格雷。

10

出血高風(fēng)險患者

病例 10. 患者 60 歲女性，因「言語不清、右側(cè)肢體活動不靈 1 天」入院，

顱腦 MRI 示左側(cè)額顳葉梗死灶，MRA 示左側(cè)大腦中動脈狹窄，化驗血紅蛋白 86 g/L，糞便潛血 +。

（上下滑動可查看）

分析：

該患考慮腦梗死合并消化道出血，存在出血高風(fēng)險。阿司匹林和吲哚布芬都是通過抑制環(huán)氧化酶合成而抑制血栓素 A2 生成，從而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。

吲哚布芬對環(huán)氧合酶的抑制作用是可逆的，可能導(dǎo)致其消化道不良反應(yīng)較小，出血風(fēng)險也較小。吲哚布芬對血小板的抑制時間短，停藥后凝血功能恢復(fù)快，血小板功能在停藥后 24 小時內(nèi)恢復(fù)，出血風(fēng)險低于阿司匹林。

抗板策略：

吲哚布芬片首劑量 0.2 g（負荷量），后 0.1 g bid。

本文首發(fā)于丁香園旗下專業(yè)平臺：丁香園神經(jīng)時間

策劃：sheldon｜投稿：wangyue5@dxy.cn

參考文獻：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性卒中診治指南 2023[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2024, 57(6): 523-559.

[2] 劉麗萍, 周宏宇, 段婉瑩, 等. 中國腦血管病臨床管理指南 (第 2 版)(節(jié)選)—— 第 4 章缺血性腦血管病臨床管理推薦意見 [J]. 中國卒中雜志,2023,18(8):910-933.

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