個體生命最初的1000天（根據(jù)WHO的定義，指妊娠開始到出生后2歲）是人類發(fā)展的關鍵時期，這一時期的營養(yǎng)健康是未來人力資本形成和發(fā)展的基礎和保障。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷進步，我國兒童的健康問題得到極大改善，但仍面臨嚴重的營養(yǎng)問題，比如純母乳喂養(yǎng)比例低、缺鐵性貧血情況普遍、生長發(fā)育遲緩、貧血與肥胖并存、營養(yǎng)不良與消瘦等。國家衛(wèi)計委發(fā)布的《中國0-6歲兒童營養(yǎng)發(fā)展報告》指出，我國貧困農村地區(qū)兒童平均生長遲緩率為20%，低體重率為8.0%，是城市地區(qū)的3-4倍(衛(wèi)生部，2013)。微量元素缺乏引起的貧血現(xiàn)象在農村地區(qū)也非常普遍，而6-11月齡嬰幼兒貧血率高達54%(Luo et al, 2014；聶景春等，2019)。此外，我國貧困農村地區(qū)純母乳喂養(yǎng)率不足20%（李雪琴，2014；高艷軍，郝艷霞，2017；楊梅等，2012)，與世界衛(wèi)生組織制定的到2025年實現(xiàn)“生命最初六個月的純母乳喂養(yǎng)率提高到至少50%”的目標仍有很大差距(WHO，2014)。另外根據(jù)姜珊等人的研究，孕期營養(yǎng)也至關重要，而我國貧困農村地區(qū)約20%的孕婦患有貧血(姜珊等，2017；王歡歡等，2016；張桂婷等，2018)。

關注生命最初1000天，從改善育齡女性貧血（孕期）和純母乳喂養(yǎng)（0~6月齡）開始。越來越多研究注意到，貧困農村嬰幼兒照樣人和孕婦相關營養(yǎng)知識的缺乏是造成上述問題的關鍵原因，因此，對于農村嬰幼兒的照養(yǎng)，需要向家庭/家長提供更多社會化支持。受當前我國農村專業(yè)醫(yī)務人員相對稀缺，家庭醫(yī)生服務利用率、入戶率、家庭認可度低等問題影響，家庭醫(yī)生在我國農村地區(qū)的實質性推廣仍面臨較大難度。以農村從事婦幼公共衛(wèi)生服務的工作人員為代表的社區(qū)衛(wèi)生工作者為健康管理服務提供了新的思路，回答基于農村社區(qū)的健康管理干預能否有效改善嬰幼兒的營養(yǎng)健康狀況這一問題，及探究其可能的作用機制和途徑，對于轉變醫(yī)療衛(wèi)生服務方式、實現(xiàn)醫(yī)療資源下沉具有重要意義。

我們的目標：通過提供社會化支持，改善農村孕婦及嬰幼兒營養(yǎng)健康狀況。

方法及結果：

項目1：嬰幼兒輔食營養(yǎng)包項目。

2013年4月至2014年10月，研究團隊在我國陜西省開展了此項目。項目共分為三個組，共351個村的1802名嬰幼兒參與項目。干預組1為：117個村的600名嬰幼兒接受免費的營養(yǎng)包干預；干預組2為：117個村的592名嬰幼兒接受免費的營養(yǎng)包干預，同時每天早上還會接收一條提醒家長給嬰幼兒服用營養(yǎng)包的短信；對照組為117個村的610名嬰幼兒。

研究結果表明，每天給嬰幼兒提供一包營養(yǎng)包，可以在短期內有效降低嬰幼兒貧血率，并提高他們的認知發(fā)展能力。干預6個月后的結果顯示，該干預有效改善了12-18月齡嬰幼兒的貧血（提高血紅蛋白水平1.77g/l）和認知能力（提高認知得分0.13個標準差），但是在后續(xù)2期（每6個月為一期）的追蹤調查中發(fā)現(xiàn)，長期來看該干預對嬰幼兒的貧血和認知沒有顯著影響，且這一結果與服用營養(yǎng)包的依從率、項目的統(tǒng)計功效（Power）以及喂養(yǎng)行為沒有關系（Luo et al., 2017b）。

進一步分析研究結果發(fā)現(xiàn)，雖然“營養(yǎng)包補充”干預在短期內有效改善了農村嬰幼兒的貧血狀況，提高了他們的認知發(fā)展，但仍面臨一個挑戰(zhàn)：即依從率低—那些本應接受營養(yǎng)包干預的很多家庭沒有給兒童喂養(yǎng)營養(yǎng)包，或者不能堅持每天給兒童喂養(yǎng)營養(yǎng)包。提高照養(yǎng)人給兒童喂養(yǎng)營養(yǎng)包的比例是研究團隊需要進一步解決的問題。研究團隊也嘗試了提高依從率的方法，發(fā)現(xiàn)給部分提供了營養(yǎng)包的家庭同時提供短信提醒服務時，依從率有所提高（Zhou et al, 2016）。

該研究面臨的另一挑戰(zhàn)是：干預方式對于干預組兒童沒有長期影響。此外，雖然在自然條件下，未接受任何干預的對照組兒童貧血率也隨著兒童年齡增長而持續(xù)降低，但仍有23.3%的兒童存在貧血問題。研究團隊認為后續(xù)研究應關注如何提升營養(yǎng)干預項目的長期效果，探索進一步降低貧血率的有效方案。

項目2：集中授課。

2017年8月-11月，研究團隊在陜西省安康市石泉縣的3個村展開了對農村6-18個月齡嬰幼兒養(yǎng)育人的集中培訓。研究團隊邀請了當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生，以當?shù)貗胗變吼B(yǎng)育人為對象，每月定期在村上召開1次嬰幼兒營養(yǎng)健康知識的專題講座，每次講座時長約1小時。

集中授課模式存在的問題是，如何長期保障講座材料的高質量供應，針對不同月齡段嬰幼兒家長聽眾的講座內容應該如何設置，以及在面對不同需求的聽眾時，如何找到大家都感興趣的話題。

項目3：健康管理員模式。

2018年11月，研究團隊在陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣開展了項目試點工作，由經過培訓的健康管理員向孕婦及0-12月齡嬰幼兒的養(yǎng)育人進行營養(yǎng)健康知識的指導，該工作以健康管理員每月入戶一次的方式進行。本次試點在西鄉(xiāng)縣隨機抽取了10個村，并進一步隨機分配了5個村為干預組A，另外5個村為干預組B。干預組A表示健康管理員在授課時，向嬰幼兒的第一養(yǎng)育人講授孕嬰營養(yǎng)健康知識；干預組B表示健康管理員每次入戶授課時，需同時向嬰幼兒的第一和第二養(yǎng)育人講授相關知識。此外，健康管理員還負責提醒孕產婦體檢、嬰幼兒體檢、發(fā)放輔食營養(yǎng)包等工作。

此次試點主要存在的問題有：管理員和村里的人不太熟悉，阻礙彼此交流；管理員對材料熟悉度不夠，會影響授課效果；有些管理員年齡大，不太容易掌握新知識；因為本職工作的影響，管理員不能按照規(guī)定時間完成入戶工作。

項目4：線上授課。

2020年4月，研究團隊與陜西省榆林市清澗縣衛(wèi)健委合作，在清澗縣開展了對當?shù)卦袐D及0-6月齡嬰幼兒家長的線上授課試點工作，共有6名婦幼保健院工作人員和社區(qū)婦幼專干參與項目并擔任健康管理員職務，為孕婦及嬰幼兒家長線上講授孕期及嬰幼兒期的健康營養(yǎng)相關知識，共有13名孕婦及嬰幼兒家長參與課程。

參與本次項目的13名孕婦及家長均接受線上授課知識干預和激勵，項目旨在通過小范圍授課試點，發(fā)現(xiàn)和解決線上授課工作中存在的問題，為后期大規(guī)模干預提供執(zhí)行參考。

通過試點工作發(fā)現(xiàn)，線上授課面臨的主要問題是依從率較低，在13個試點樣本中，有9人配合管理員完成了線上授課，4人在授課前溝通時拒絕參與。針對依從率較低的問題，可能的原因有：第一，健康管理員自身專業(yè)素質較低，家長難以信任；第二，線上授課提高了健康管理員與家長之間的距離感和陌生感，導致部分家長難以配合；第三，當前是信息爆炸的時代，網絡信息豐富、海量、獲取便捷，家長們自發(fā)從網絡獲取了較多相關知識，因此對線上授課知識需求降低。

在項目后續(xù)進行中，研究團隊應更注重對健康管理員專業(yè)知識技能的培養(yǎng)與訓練，同時加強與孕婦及嬰幼兒家長的有效溝通，并進一步完善干預材料，提升干預材料的有效性和競爭力，以進一步提高干預對象的依從性。

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