鉀離子對維持細胞正常功能至關(guān)重要，鉀離子濃度的改變可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉、胃腸道和心臟的異常。血鉀紊亂在心衰患者中很常見，血鉀水平過高或過低，均與不良預(yù)后有關(guān)。

近日，在2021中國國際心力衰竭大會上，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院白玲教授以“心衰患者的血鉀管理——如何處理高鉀和低鉀血癥”為題，詳細講述了心衰患者高鉀血癥和低鉀血癥的治療方法和注意事項。

目前，心血管指南建議正常的血鉀范圍為4.0~5.0 mmol/L，血鉀濃度<3.5 mmol/L為低鉀血癥，血鉀濃度>5.5 mmol/L。

藥物對血鉀濃度的影響

傳統(tǒng)RAAS抑制劑對血鉀的影響

一項來自38項臨床研究的薈萃分析，探討了高血壓、心衰患者使用ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑、腎素抑制劑等進行單藥或聯(lián)合治療時，藥物對血鉀濃度的影響。結(jié)果顯示：

?對于輕中度高血壓患者，單藥治療、聯(lián)合治療至隨訪結(jié)束時，患者血鉀濃度分別提升約0.1 mmol/L、0.2 mmol/L；

?對于心衰及心梗后的患者，采用兩種RAAS阻斷劑聯(lián)合治療至隨訪結(jié)束時，血鉀濃度升高0.1~0.3 mmol/L。

SGLT-2抑制劑對血鉀濃度的影響

從藥物作用機制來看，SGLT-2抑制劑具有影響血鉀濃度的潛在可能性：利鈉排尿作用，可能會輕度降低鈉鉀交換；提高胰島素活性，可能促進鉀離子的重新分布。

然而，大部分研究顯示，SGLT-2抑制劑并不改變血鉀濃度：在EMPA-REG研究中，恩格列凈10 mg/d和25 mg/d均未改變2型糖尿病患者的血鉀水平；達格列凈應(yīng)用于eGFR<60 ml/min/1.73m2的糖尿病人群并未發(fā)現(xiàn)血鉀顯著變化。

高鉀血癥的管理

心衰患者出現(xiàn)高鉀血癥的原因包括腎功能不全、螺內(nèi)酯和ARNI/ACEI/ARB的使用、鉀在細胞內(nèi)外的重新分布。

在接受ACEI/ARB、螺內(nèi)酯、利尿劑等規(guī)范藥物治療下，10.2%的心衰患者每年發(fā)生一次以上中重度高鉀血癥，24.4%的心衰患者每年發(fā)生一次以上血鉀濃度>5.0 mmol/L的情況。

高鉀血癥的臨床表現(xiàn)

?對骨骼肌的影響：血鉀濃度5.5~7.0 mmol/L時，可出現(xiàn)肌肉輕度震顫、手足感覺異常。血鉀濃度為7~9 mmol/L時，可出現(xiàn)肌肉軟弱無力，腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)遲緩性麻痹等。

?對心臟的影響：主要表現(xiàn)為心律失常，既可為各種緩慢型心律失常，如房室傳導(dǎo)阻滯，也可出現(xiàn)快速性心律失常，如竇性心動過速。急性嚴重高鉀血癥能引起惡性心律失常而威脅生命。

高鉀血癥心動圖改變包括T波高尖、Q-T間期縮短、QRS波漸增寬伴幅度下降、P波形態(tài)逐漸消失等，上述改變綜合后呈正弦波表現(xiàn)。

高鉀血癥的治療措施

?控制鉀的攝入，調(diào)整RAAS抑制劑的用量；

?促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：如葡萄糖+胰島素；

?促進鉀離子排泄：如利尿劑、鉀結(jié)合劑等藥物；血液透析等。

圖1 高鉀血癥的管理流程

低鉀血癥的管理

心衰患者低鉀血癥的常見原因包括RAAS激活、利尿劑的使用導(dǎo)致鉀離子排出增多、消化道淤血導(dǎo)致鉀離子攝入和吸收不足、鎂缺乏引起鉀的轉(zhuǎn)運吸收障礙及排出增多。

接受規(guī)范藥物治療的情況下，3.7%的心衰患者每年發(fā)生一次以上的重度低鉀血癥，30%~56%的心衰患者血鉀濃度<4.0 mmol/L。

低鉀血癥的臨床表現(xiàn)

?對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉的影響：輕度低鉀血癥常表現(xiàn)為精神萎靡、神情淡漠、倦怠，重者有反應(yīng)遲鈍、定向力減弱、嗜睡甚至昏迷。

?對骨骼肌的影響表現(xiàn)為四肢軟弱無力，嚴重時可出現(xiàn)軟癱。

?對心臟的影響：主要表現(xiàn)為心律失常，鉀缺乏增加室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險。低鉀血癥心電圖改變一般最早表現(xiàn)為ST段壓低，T波壓低、增寬、倒置并出現(xiàn)U波，Q-T間期延長，隨著血鉀濃度進一步下降，出現(xiàn)P波幅度增高，QRS波增寬。

低鉀血癥的一般處理原則

推薦心衰患者的血鉀維持在4.0~5.0 mmol/L，即使處于正常低值（血鉀3.5~4.0 mmol/L）也應(yīng)適當補鉀，同時注意補鎂。

使用袢利尿劑的患者，經(jīng)驗性補鉀降低全因死亡風(fēng)險，小劑量經(jīng)驗性補鉀可能是優(yōu)選方案。

低鉀常伴隨低鎂，鎂缺乏會導(dǎo)致腎臟的鉀丟失，補鎂有助于腎臟鉀的丟失，并可加速鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運，促進鉀的跨膜平衡。同時補鎂、補鉀可降低心律失常的發(fā)生風(fēng)險，且機制協(xié)同互補。

圖2 低鉀血癥的管理流程

常用口服補鉀的藥物有氯化鉀口服液/緩釋片、枸櫞酸鉀顆粒、門冬氨酸鉀鎂片，其用法用量及注意事項如下表所示。

表1 常用口服補鉀藥物用法用量

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