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Ch.1總論 范圍︰骨傷︰骨折、脫位 骨病︰骨關節(jié)各種病變 ex. 骨腫瘤、骨壞死等 筋傷︰急性和慢性軟組織損傷 內傷︰頭部內傷，胸部內傷等 中醫(yī)骨傷科特點︰簡、便、廉、驗 中醫(yī)正骨療法于2023年6月列為國家級非物質文化遺產 夏代︰ 治病---石針、骨針 ---人工釀酒對治療創(chuàng)傷疾病 商代︰「刀」作為骨傷疾患的手術工具 晉?葛洪(肘后救卒方)一方面記載用竹片夾皮固定骨折 隋?巢元方(諸病源候論)清創(chuàng)療法四要點︰清創(chuàng)要早，要徹底，分層縫合，對的包扎 唐?孫思邈(備急千金要方)治法︰補骨髓，長肌肉，堅筋骨 藺道人(仙授理傷續(xù)斷秘方)我國現存最早一部骨傷科專著 ▲治療五大原則︰清創(chuàng)縫合、對的復位、 夾板固定、功能鍛煉、內外用藥 ▲運用杠桿原理，采用「椅背復位法」治療肩關節(jié)脫位 元?李仲南(永類鈐方)首創(chuàng)過伸牽引加手法復位治療脊柱屈曲型骨折 危亦林(世醫(yī)得效方)世界上最早施用「懸吊復位法」治療脊柱骨折 明?薛己撰(正體類要)重視整體療法，強調突出八綱、臟腑、氣血辨證論治 清?吳謙(醫(yī)宗金鑒?正骨心法要旨)治傷八法︰摸、接、端、提、推、拿、按、摩 ▲運用攀索疊磚法、腰部墊枕法整復腰椎骨折脫位 ▲脊柱中段損傷采用通木固定。 ▲中西醫(yī)結合治療骨折--治療骨折四大原則︰動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作 Ch.3臨床診查 診斷注意︰注意全面觀測，分析病位所在 注意不要受光線影響 注意化妝假象影響 注意關鍵體征 1.望步態(tài)︰ a. 抗痛性步態(tài)︰當一側下肢疼痛，步態(tài)逐漸不穩(wěn)，迅速轉為健側承重，多發(fā)于骨折、脫位、筋傷、感染。 b. 短肢性步態(tài)︰患側下肢短縮超過1cm，骨盆即不平，軀干亦發(fā)生傾斜，多發(fā)于骨折、脫位、肢體短縮。 c. 剪刀步態(tài)︰見于大腦性痙攣性癱瘓，步行時兩腿前后交叉前進。 d.搖擺步態(tài)︰見于先天性髖關節(jié)脫位或腎中肌痲痹，患側負重時，軀干向患側傾斜，雙側腎中肌麻痹時軀干交替向左右傾斜，又稱鴨步。 e. 跳躍步態(tài)︰見于高弓足。 f. 股四頭肌癱瘓步態(tài)︰患者走時用手壓住患側大腿前下方，以穩(wěn)定膝關節(jié)，臨床見于股四頭肌麻痹。 2.望局部︰ 人體的神、色、形態(tài)、舌脈等借以推斷體內病情變化。 肢體功能分為積極、被動運動。 肩關節(jié)正?；顒萤U 屈︰屈肌作用引起的關節(jié)運動 伸︰伸肌作用引起的關節(jié)運動 旋︰肢體沿自身軸線運動、分內、外旋 收︰肢體向軀干中線移動 展︰肢體遠離軀干中線移動 偏︰骨折后斷端移向一側 翻︰肢體在關節(jié)外發(fā)生生理角度偏移分為內、外翻 3.運動時隨意性和協(xié)調性— 痙攣︰因肌張力升高，肌肉劇烈的不隨意收縮，提醒中樞神 經病損和局部肌肉受傷，如破傷風、狂犬病、腦膜炎、腦外 傷 抽搐︰一組肌群出現刻皮而反復的抽動，提醒有精神因素 或腦器質性損傷 震顫︰肢體的一部份或所有不自主地節(jié)律性顫動，可分為 靜止性和運動性，提醒小腦和基底節(jié)病變，也可因嚴重神經 衰弱和奮興性過高而出現。 4.癱瘓︰單癱︰單個肢體癱瘓，常見于外周神經與肢體局部的損傷 偏癱︰一側肢體癱瘓，提醒顱內神經損傷 交叉性癱瘓︰一側上肢和對側下肢癱瘓，提醒中樞神經受傷 截癱︰雙下肢癱瘓，提醒中樞神經受傷 四肢癱︰全身性癱瘓，提醒神經受損 聞診 骨擦音是骨折的重要體征之一 骨傳導音減弱或消失說明骨的連續(xù)性遭到破壞 聽入臼聲用于判斷關節(jié)是否復位 屈拇與屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者在作伸屈手指的檢查時可聽到彈響聲 聽啼哭聲用于辨別小兒傷員部位﹔小兒骨結核à小兒夜啼 當皮下組織中有氣體存在時，開放骨折合并氣性壞疽時也也許出現皮下氣腫。 氣性壞疽︰皮膚多黑白色 、表面觸摸為皮球感 、氣味酸臭，難聞 、 肌肉灰褐色 血管搏動聲︰腫塊壓迫動脈使血液產生渦流而發(fā)出血流雜音 問二便的次數、量和顏色，氣味、排尿是否通暢 過去史︰對先天性斜頸，要了解有無難產或產傷史 多次發(fā)生骨折要防止骨質疏松和脆骨病 退行性膝關節(jié)炎多發(fā)于中老年婦女；股骨頸骨折多發(fā)于老年人 肩周炎多發(fā)于50歲左右；頸椎病、增生性脊柱炎多發(fā)于40歲以上 「蛙試實驗」檢查兒童是否為先天性髖關節(jié)脫位，多發(fā)于女孩 搬運工易發(fā)生勞損性腰痛；伏案工作者多發(fā)于頸椎病和腰肌勞損 肱骨髁上骨折多發(fā)于兒童 切傷—1. 皮膚︰溫度、彈性、軟硬度、感覺 2. 皮下感覺︰痛點、張力、腫塊、摩擦感 骨與關節(jié)檢查方法 一、肢體長度測量法 –相對長度︰跨關節(jié)的肢體長度 -絕對長度︰所測肢體的實際長度 周徑︰應選擇肌肉腫脹或萎縮，應在最明顯的平面進行左右對比。 中立位0°法︰先擬定每一關節(jié)的中立位為0°，如肘關節(jié)完全伸直時定為0°， 完全屈曲時可成140° 二、肌力檢查 ︰肌容量︰觀測肢體外形有無肌肉萎縮、攣縮、畸形。 肌張力︰肌肉靜息狀態(tài)的表面力量。 肌力︰肌肉積極運動時的力量、幅度和速度。 肌力測定標準------分為6級 0級︰肌肉無收縮(完全癱瘓) V級︰能抵抗強大的阻力運動肢體(正常) 三、肌腱與韌帶檢查︰ -- 肌腱︰正常無壓痛，無腫塊，摩擦感 -- 韌帶︰松弛，攣縮，鈣化，斷裂 四、滑囊檢查︰有無壓痛積液，肩周滑囊為人體最大滑囊，人到50歲后因滑囊萎 縮、閉塞而患肩周炎。 五、血管檢查︰搏動、循環(huán)情況、出血與否，是否靜脈區(qū)張，血管雜音 Ch.4治療方法 內治法 損傷三期辨證治法： 初期治法︰1.攻下逐瘀法：用于損傷后惡血留內的蓄血證。 腹部瘀血è大成散、雞鳴散 胸部瘀血è血府逐瘀湯 2.活血通絡法︰用于傷后氣滯血瘀無里實熱證 活血袪瘀è桃紅四物湯 行氣活血è復元通氣散 3.解毒消腫法︰用于損傷后或血源性感染 清熱解毒è五味清毒飲 涼血解毒è涼血地黃湯 4.開竅活血法︰用于腦外傷及脊髓損傷 活血通竅è通竅活血湯 通竅逐風è虎穴散 中期治法(宜和營生新，接骨續(xù)損) 1.和營止痛法︰和營止痛湯 2.接骨續(xù)筋法︰壯筋養(yǎng)血湯 晚期治法(損傷日久，正氣必虛) 1.補氣養(yǎng)血法︰八珍湯 2.補益肝腎法︰左歸丸，右歸丸 3.補養(yǎng)脾胃法︰補中益氣湯，參苓白朮散 4.溫經活絡法︰用于損傷后期，瘀血未盡，風寒濕邪入絡 溫經固本è獨活寄生湯 溫經通痹è麻辛烏附桂姜草湯(經驗方) 5.補托消毒法︰用于骨關節(jié)感染后期正虛邪實之證 溫陽托毒è神功內托散 補氣托毒è托里消毒飲 ▲激素、抗生素傷陽氣 外治法 a.敷貼藥---1) 藥膏 消瘀退腫止痛類----消腫散，活血散 溫經通絡類----溫經散寒除濕è溫經通絡藥膏 清熱解毒類----清熱消腫止痛è金黃膏 2) 膏藥 麝香壯骨膏，海馬舒活膏，傷濕止痛膏，狗皮膏 3) 藥散 止血收口類è桃花散，云南白藥 袪腐拔毒類è紅升丹，三仙丹，七星丹 生肌長肉類è斂肌散，生肌散 b.搽擦藥è酒劑----尋痛酒，麝香舒活靈，正骨水 七星丹︰朱砂，煅石膏，銀珠，寒水石，硼砂，輕粉，冰片è普通化膿傷口 三仙丹︰水銀，火硝，石礬è干燒è留在鍋底為白降丹è牛皮癬，骨膸炎 留在碗蓋為紅升丹è骨髓炎 ▲小針刀療法︰腱鞘炎及肌腱炎，但對椎間盤效果不明顯 ▲封閉療法︰網球肘，腱鞘炎 ▲手法----摸，接，端，提，按，摩，推，拿八法 中醫(yī)骨傷手法— 1)手摸心會︰知其體相，識其部位，一旦臨征，機觸于外，巧生于內， 手隨心轉，法從手出 2)拔伸牽引︰欲合光離，離而復合 3)旋轉回環(huán)︰旋轉是矯正折斷端的旋轉移位﹔ 回環(huán)是矯正骨折端的背向移位 4)端擠提按︰端擠用于矯正左右方向的側方移位 提按用于矯正前后方向的側方移位 5)成角反折︰用于重疊或成角移位。先矯正重疊，再反折(先加大成角，再反折復位) 6)擠壓分骨︰用于并列兩骨骨折及多骨塊的互相靠攏的分開手法 7)屈伸對位︰用于干骨后端骨折或關節(jié)內骨折近關節(jié)內骨折 8)搖擺觸碰：了解骨折的復位情況，使骨折端更緊密吻合 9)杠桿作用 常用推拿手法︰舒筋手法à推，拿，按，摩，揉，擦，滾，搓，理， 分，點，彈，拍 理筋手法à搖，扳，抖 輕手法à鎮(zhèn)靜克制作用 重手法à興奮作用 強手法à神經產生克制作用 推拿︰用手(足)法或器械在人體表面一定部位和穴位進行操作的治法 手法︰補法à輕柔的手法「緩摩為補，輕推、順推皆為補」 瀉法à手法力量稍重，頻率由慢逐漸加快 筋傷推拿手法è治病原理︰活血化瘀，疏經通絡，調和氣血，平衡陰陽，剝離黏連，整理關節(jié) è基本要素︰力量的大小，方向，深淺度，作用面積、部位、時間、頻率、手形 è手法分類︰舒筋手法︰力量直接作用于人體組織上﹔ 運筋手法︰通過關節(jié)活動，間接作用產生效應 è手法運用原則︰辨證論治，辨筋施法，光舒后運，運后再舒，以痛為腧，循經取穴 推拿禁忌征︰惡性腫瘤，骨髓炎，骨結核，化膿性關節(jié)炎 孕婦及經期不宜推拿腰腹部 骨質疏松及血腫應慎用 局部化膿性疾病 現代醫(yī)學結識︰ 1)對皮膚作用︰防衰老、角化﹔調節(jié)皮膚腺體的分泌﹔改善皮膚營養(yǎng) 2)對肌肉作用︰改善肌群血液循環(huán)及肌肉營養(yǎng)﹔提高肌肉張力﹔消除肌肉疲勞 3)對韌帶、肌腱作用︰增強關節(jié)韌帶、肌腱的彈性和韌性﹔消除關節(jié)周邊組織攣縮﹔ 防止關節(jié)軟骨老化﹔消除關節(jié)周邊腫脹﹔ 促進關節(jié)滑液分泌和改善關節(jié)周邊循環(huán) 4)對臟器功能影響︰改善吸呼功能﹔調節(jié)植物神經功能﹔改善胃腸道消化和吸取功能 5)對代謝影響︰增強機體代謝功能﹔調整內分泌功能eg調經壯陽 6)對神經系統(tǒng)作用︰由神經反射引起 7)對循環(huán)作用︰加速靜脈血和淋巴液的回流而消腫﹔調節(jié)人體脈搏和血壓﹔ 提高白細胞的吞噬能力 固定—維持損傷整復后的良好位置，防止骨折、脫位再移位，保證損傷組織正常愈合。 良好的固定方法應具以下標準︰1)保持損傷處正常血運，不影響正常的愈合。 2)消除不利于骨折愈合的旋轉、剪切和成角外力，使骨折端相對穩(wěn)定 3)對傷肢關節(jié)約束小，有助于初期功能活動。 4)對骨折整復后的殘留移位有矯正作用。 固定抱負規(guī)定︰取得骨折最大限度的穩(wěn)定 允許肌肉最大范圍的運動 便于調整與檢查 副作用，小合并癥少 為受損組織發(fā)明良好的修復條件 外固定è夾板固定(涉及夾板，繃帶，壓墊，系帶) 小夾板1)具彈性，韌性，可塑性，通透性 2)能調整的可塑性固定 3)局部固定不影響鄰近關節(jié)活動 4)彈性固定，不影響循環(huán)及肌肉舒縮功能 5)應用不妥，可發(fā)生移位 è石膏1)具韌性，可塑性，通透性 2)可塑性強，不便調整 3)超關節(jié)固定，限制鄰近關節(jié)活動 4)無彈性固定，可導致壓迫與循環(huán)障礙 5)不易發(fā)生移位 牽引療法： 牽引作用︰1)克服肌肉收縮力 2)穩(wěn)定骨折位置 3)矯正骨關節(jié)攣縮，減輕關節(jié)壓力 4)防止病變擴散，手術后制動 5)防止病理性骨折及脫位 皮膚牽引à用于兒童下肢骨折及老年股骨頸、粗隆間及股骨干骨折 à注意事項︰牽引后經常檢查，防止牽引脫落；超過3周須更換；膠布過敏者禁用 à小兒固定期需雙下肢同時固定 骨牽引à適應證︰成人肌力較強部位的骨折﹔不穩(wěn)定性骨折、開放性骨折﹔ 骨盆骨折、髖臼骨折及髖關節(jié)中心脫位﹔頸椎骨折與脫位。 à注意︰牽引與關節(jié)面平行與骨干縱軸垂直 保護針孔，防止感染﹔ 保持牽引力線正常，防止成角﹔ 防止過牽，以免導致斷端分離﹔ 進針點與出針點要準確，防止傷及神經血管 布托牽引à1)頜枕帶牽引，用于頸椎骨折脫位，頸椎間盤突出癥，頸椎病 2)骨盆懸吊牽引，用于恥骨聯合分離，骨盆環(huán)骨折分離 3)襪套牽引，用于三踝骨折 4)腰椎牽引，用于腰椎病 練功-- 功能鍛練，古稱導引 目的︰1) 恢復傷后肢體生理功能活動 2) 上肢︰恢復各關節(jié)活動靈活性 3) 下肢︰恢復負重及行走功能活動 練功療法作用à活血化瘀，消腫定痛，促進血液循環(huán) à增強骨折端生理功能，促進愈合 à避免關節(jié)黏連、強直 à防止廢用性筋肉萎縮和脫鈣 à促進功能恢復，增強肌力與肌張力 練功規(guī)定︰1) 應注意斷端的穩(wěn)定性 初期損傷應限制某些活動，如︰ 鎖骨骨折前屈運動，上臂骨折收展運動，尺橈骨骨折旋轉運動， 脊柱壓縮骨折前屈運動，股骨上端骨折的屈曲、旋轉運動， 股骨下端骨折伸膝運動，跟腱斷裂的踝背伸活動， 內翻型踝部扭傷的內翻活動 練功原則è積極為主，被動為輔 è以健肢帶動患肢 è循序漸進，由輕至重，由遠至近 è無痛原則︰以不引起局部劇裂疼痛為度 è盡早在醫(yī)師指導下練功(5-7天后開始) Ch.5急救創(chuàng)傷 擠壓綜合征— 指四肢或軀干肌肉豐厚部位，遭受重物長時間擠壓，解除壓迫后，出現的肢體腫脹、 肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀、急性腎功能衰竭和低血容量性休克等癥候群。 病理變化︰ 肌肉損害à肌肉缺血壞死à急性筋膜間室綜合征à壞死組織毒素à通過體循腎壞死à急性腎功衰 腎功能障礙︰--肌肉缺血壞死，腎血流量減少，使腎臟微血管發(fā)生強而持久的痙攣收縮，致腎小管缺 血甚至壞死。 --肌肉壞死產生大量有害的代謝物質，沉積于腎小管，加重對腎臟腑的損害，導致急性 腎功衰 診斷要點︰à外傷史(擠壓史) à皮膚有壓痕，受壓處及周邊皮膚有水泡 à傷肢肌肉與神經功能障礙，如積極與被動活動及牽拉時出現疼痛 à全身表現有︰1. 休克︰少數患者初期少尿、無尿、血尿 2. 肌紅蛋白血癥與肌紅蛋白尿 3. 高鉀血癥 4. 酸中毒及氮質血癥 治療----中西醫(yī)結合 ----現場急救解決︰傷肢制動，避免導致再損傷﹔ 傷肢用涼水降溫或裸露在涼爽的空氣中﹔ 不要抬高傷肢，不按摩，不熱敷﹔ 有開放性傷口和活動性出血者應止血包扎，避免使用加壓包扎法和止血帶。 防治措施︰1. 凡疑有擠壓綜合征的患者均可給予咸性飲料或靜注5%NaHCO3 2. 搶救休克，恢復血容量 3. 利尿20%甘露醇250ml 4. 解除腎血管痙攣 (可與甘露醇輸入同步，用普魯卡因1-3g加入10%葡萄靜滴) 5. 筋膜切開減壓 Ch. 6骨折 骨折--骨(骨小梁)的完整或連續(xù)性遭到破壞者，稱為骨折。 一.病因外因︰1)直接暴力︰多為橫斷骨折或粉碎性骨折 2)間接暴力︰多在骨質較弱處導致斜形骨折或螺旋形骨折，軟組織損傷較輕。 3)筋肉牽引︰多發(fā)生在肌肉起止點，以撕裂性骨折多發(fā) 4)疲勞骨折︰長時間從事單一活動所形成的致傷力eg行骨折、風鎬者骨折。 二.內因︰1)年齡 2)骨的解剖位置和結構狀況︰è幼兒骨膜較厚，骨有機質較多，易發(fā)生青枝骨折，骨膜下骨折，骨骺分離等，好發(fā)于尺橈骨、肱骨髁上等。 è老年人骨質疏松，易發(fā)生骨折，好發(fā)于橈骨遠程，肱骨外科頸、股骨粗隆間、股骨頸、椎體 è在骨質的疏松部位和致密部位交接處易發(fā)生骨折，eg肱骨 外科頸、股骨粗隆間 è骨的移行部位易骨折 è骨骼薄弱位易骨折(肱骨踝上骨折) 骨骼病變 三.骨折移位︰1)成角移位︰兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂的方向稱為向前、向后、向內或向外成角。 2)側方移位︰兩骨折端移向側方 3)縮短移位︰骨折段互相重疊或嵌插，骨的長度因而縮短 4)分離移位︰兩折折端互相分離 5)旋轉移位︰骨折段圍繞骨之縱軸而旋轉。 根據骨折處是否與外界相通à閉合骨折︰骨折斷端不與外界相通者 à開放骨折︰有皮膚或黏膜破裂，骨折處與外界相通 根據骨折的損傷限度à不完全骨折︰骨小梁的連續(xù)性僅有部分中斷者。 à完全骨折︰骨小梁的連續(xù)性所有中斷者。 根據骨折部位︰1)骨干骨折︰指長骨骨干骨折。骨干由密質骨組成，對位對線規(guī)定較高。 2)骨端骨折︰長骨兩端2-3cm處，松質骨與密質骨交界處所發(fā)生的骨折，此類可發(fā)生嵌插、壓縮等。 3)關節(jié)骨折︰凡骨折線波及關節(jié)面的骨折。常有分離、塌陷、翻轉等移位，易導致關節(jié)不平。 根據骨折線的形態(tài)︰ 1)橫斷骨折︰骨折線與骨干縱軸接近垂直。 2)青枝骨折︰多發(fā)生于兒童。僅有部分骨質和骨膜被拉長、皺折或破裂。 3)嵌插骨折︰發(fā)生在長管骨干骺端密質骨與松質骨交界處。 4)裂縫骨折︰或稱骨裂，骨折間隙呈裂縫或線狀 5)骨骺骨折︰發(fā)生在骨骺板部位，使骨骺與骨干分離，見于兒童和青少年 根據骨折整復后的穩(wěn)定限度à穩(wěn)定骨折、不穩(wěn)定骨折 根據骨折后就診時間à新鮮骨折︰小童為2周，成人為3周 根據受傷前骨質是否正常à外傷骨折︰骨折前，骨質結構正常 病理骨折︰骨質原已有病變 診查要點 1.受傷史 2.全身情況 3.局部情況：一般情況︰①疼痛：銳觸痛、擠壓沖擊痛 ②腫脹︰溢于皮下，即成瘀斑，嚴重腫脹時還可出現水泡，反映性水腫或內出血形成。 ③活動功能障礙︰由于肢體失去本桿和支柱入作用 2)骨折特性︰畸形，來自骨折后移位﹔ 骨擦音︰由于骨折斷端互相觸碰或摩擦而產生產 異?；顒萤U沒有關節(jié)的部位，出現類似關節(jié)活動﹔ 骨傳導異常：骨折后可減弱或消失﹔ 縱向叩擊痛︰叩擊外傷遠程出現傳導痛﹔ 環(huán)形壓痛︰沿骨環(huán)周擠壓出現的疼痛。 ▲畸形、骨擦音和異?；顒邮枪钦鄣奶匦?，這三種特性只要有一種出現，即可初步診斷為骨折。 ▲生存鏈四個重要環(huán)節(jié)︰緊急電話，現場復蘇術(人工呼吸、胸內按摩)，心臟監(jiān)護，ICU(呼吸機) 骨折的并發(fā)癥： 1感染︰有化膿性，壓氧性感染 2內臟損傷︰eg.氣胸、血氣胸、肝、脾破裂，膀胱、尿道、直腸損傷 血胸解決︰胸九、十肋間隙穿刺放血 氣胸不一定有血胸，但血胸一定有氣胸 3重要血管損傷 4缺血性肌攣縮︰缺血à肌群壞死à神經麻痹à機化攣縮 5脊髓損傷 6周邊神經損傷：橈神經損傷︰腕下垂，拇指不能外展和背伸﹔感覺障礙減退或消失 尺神經損傷︰爪形手﹔第4、5指屈伸不全﹔第4、5指不能外展和內收；第4、5指 不能夾緊紙片(夾紙實驗+)﹔感覺障礙區(qū) 正中神經損傷(猿手)：第1、2指不能屈曲，第3指屈曲不全；姆指不能對掌、不能 掌側運動；感覺障礙區(qū) 腓總神經損傷：足下垂+ 感覺障礙區(qū) 7.脂肪栓塞防止︰ 有創(chuàng)傷史或長骨骨折史患者應樣細觀測，對合并胸部外傷者，不宜24小時內行擴及髓內釘固術 積極有效的防治休克 保護肺、腦功能，合理用氧 低脂餐，控制食量，盡量減少血漿乳靡含量 骨折解決時，強調動作輕柔勿擠壓包扎，不宜太緊，妥善穩(wěn)固患肢，連續(xù)抬高 臨床分型︰ 暴發(fā)型︰損傷型，3小時內出現腦部癥狀，迅速昏迷 臨床型︰典型脂肪栓塞綜合癥表現，傷后有1-3天潛伏期 亞臨床型︰有部分癥狀，癥狀較輕微 脂肪栓塞綜合癥 以肺腦有脂栓，出血，水腫等三種病變?yōu)榛A 出現呼吸功能不全，發(fā)紺，嗜睡，昏迷為特性的癥候群 脂肪栓塞首發(fā)癥狀︰(嚴重的骨折并發(fā)癥，治療以注射丹參液和水蛭粉) 無腦外傷患者不明因素意識障礙、躁動、昏迷 無胸外傷患者不明因素呼吸困難、胸痛、咳嗽、發(fā)紺、昏迷 無外傷出血患者，不明因素血紅蛋白，白細胞比容進行性下降 耳根、耳后、頸根部、結膜、視網膜出現皮膚黏膜出血點 次發(fā)癥狀︰高熱，脈搏加快，呼吸頻率加快，有外傷史或手術史。 8墜積性肺炎(晚期并發(fā)癥) 9褥瘡(后期)-----可致局部循環(huán)障礙，組織壞死，形成潰瘍，經久不愈 10尿路感染及結石(后期) 11損傷性骨化(后期) 12創(chuàng)傷性關節(jié)炎(后期) 13關節(jié)僵硬(后期) 14缺血性骨壞死︰病因à外傷激素酗酒 15遲發(fā)性畸形 骨折的愈合過程 -血腫機化期︰血腫后傷后6-8小時即開始凝結成血塊，血腫逐漸機化，形成肉芽組織，變成纖維結締組織，使骨折斷端初步連接在一起，約在骨折后2~3周內完畢。 -原始骨痂形成期︰在骨折端內、外形成的骨組織逐漸骨化，形成新骨，稱為膜內化骨 黏接產生生物電搭橋è骨內外膜化骨è骨內外骨痂(4-8周完畢) -堅骨壯筋期︰成骨細胞增生+破骨細胞清除è修復排列è斷面封閉 骨痂逐漸被清除，骨髓腔重新溝通(骨性愈合標準) ▲骨折的臨床愈合標準和骨性愈合標準 骨折的臨床愈合標準︰ 1)局部無壓痛，無縱向叩擊痛 2)局部無異?；顒?只針對長骨干，不針對短骨或脊柱骨折)，短骨和塊骨骨折時，不會出現異?；顒?； 3)X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線 4)解除外固定情況下，上肢能平舉1kg達1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步。 5)連續(xù)觀測2周骨折線模糊，觀測的第一天即臨床愈合日期。 骨折的骨性愈合標準︰具有臨床愈合標準的條件；X線照片顯示骨小梁通過骨折線。 影響骨折愈合的因素 主因︰骨膜、斷端血供(股骨頭的血供重要來自關節(jié)囊和圓韌帶的血管)、斷端接觸、軟組織損傷限度、年齡、健康狀況 次因︰感染、藥物 應避免因素︰整復︰次數不宜過多，避免粗緊 固定︰應合理防止因剪刀回落、旋轉影響 牽引︰避免過牽涉 練功︰避免影響斷端穩(wěn)定的活動 骨折的治療︰ 復位è應盡早修復最佳時間0.5-4小時內，無嚴重腫脹時(若錯過整復時機，應待腫脹減輕后再整復， 時間為5-10天)(若有血管或神經受擠壓時應立即修復﹔全身或局部情況不良時，延期修復)--- 兒童10-14天，成人3-4周內為宜 復位標準︰ 1)對位與對線 2)解剖復位︰對位、對線均達成或接近解剖位置者 3)功能復位︰骨折愈合后，不影響患者功能的復位 必考è對位(指兩骨折端的接觸面)和對線(指兩骨折段在縱軸上的關系)完全良好時，稱為解剖復位。 功能復位的標準 對線︰骨折部位的旋轉移位必須完全矯正。成角移位若與關節(jié)活動方向一致，成人不宜超過10°，兒童不宜超過15°。成角若與關節(jié)活動方向垂直，日后不能矯正和適應，故必須完全復位。 對位︰長骨干骨折對位至少應達1/3以上，干骺端骨折對位至少應達3/4 長度︰兒童下肢骨折縮短2cm以內，成人則規(guī)定縮短移位不超過1cm 骨折畸形愈合︰骨折發(fā)生重疊、旋轉(大于10-15°)、成角(大于10°)而愈合。短縮︰下肢超過1cm，上肢略多 骨折遲緩愈合︰ è超過正常臨床愈合時間 è骨痂稀少 è叩觸痛仍存在 è可有局部腫脹 骨折不愈合︰時間再三延長后，骨髓腔封閉，骨端硬化，骨折清楚，假關節(jié)形成。 Ch. 7 脫位 功能單位︰上一個椎體與下一個椎體互相作用產生的活動。人體脊柱上有22個功能單位。在脊柱手術上，只能固定一個椎體。 關節(jié)結構︰ 關節(jié)軟骨︰關節(jié)面大都為透明軟骨，只有少數關節(jié)為致密纖維組織，軟骨基質、軟骨細胞和膠原纖維組成。功能︰減少摩擦，緩沖撞擊，增長關節(jié)靈活性。 關節(jié)囊︰為一結締組織的膜性囊，附著于關面周緣的骨面。 作用︰滑膜è吸取熱量，分泌滑液(若為滑膜炎，滑膜吸取熱量少，關節(jié)紅腫脹痛) 纖維層è保護關節(jié)腔，血供 關節(jié)腔︰關節(jié)囊滑膜層與關節(jié)軟骨間所圍成的潛在性腔隙，也稱滑膜腔，內儲適量滑液，正常時維持靈動性，若關節(jié)液增多則為積液。 作用︰密閉呈負壓，對維持關節(jié)的穏定有很好的作用 關節(jié)內韌帶︰由致密結締組織構成，位于兩骨關節(jié)面之間。 作用︰連接兩骨，穩(wěn)定和加固關節(jié)，血供。 關節(jié)內軟骨︰由纖維軟骨構成，位于骨關節(jié)面之間接(關節(jié)盤) 作用︰保護關節(jié)彈性行(保護臟器)，保護關節(jié)面(減少磨損)，穩(wěn)定關節(jié)(填滿關節(jié)空隙，使其緊密吻合) 關節(jié)︰骨與骨相連的部位，但亦有特殊，如肩胸關節(jié)(肩胛骨與胸壁)內有肩胛下肌相隔。 關節(jié)分類︰ 1.根據活動度大小 a.活動關節(jié)(間接連接)︰活動度大，靈活，如肩關節(jié) b.微動關節(jié)(連接過渡)︰僅有一定活動度，如骶髂、胸肋關節(jié) c.不動關節(jié)(直接連接)︰有關節(jié)形成，無關節(jié)功能，如骶骨，顱縫，尾骨。 2. 按關節(jié)運動形式分 a.單軸關節(jié)︰只能繞一個軸運動，如指間關節(jié)。 b.雙軸關節(jié)︰可在兩個軸上運動，如橈腕關節(jié)、拇掌指關節(jié) c.多軸關節(jié)︰有三個以上運動軸，可作多方向運動。如肩關節(jié)、髖關節(jié)。 d.聯合關節(jié)︰兩個關節(jié)面完全獨立，但功能上必須同時運動。如顳頜關節(jié)、椎間關節(jié) 凡構成關節(jié)的骨端關節(jié)面脫離正常位置(組成關節(jié)的骨關節(jié)失去互相的正常相應關系)，引起關節(jié)功能障礙者，稱為脫位。 每個關節(jié)涉及：關節(jié)面、關節(jié)囊和關節(jié)腔三種基本結構，上面覆蓋光滑的透明軟骨和纖維軟骨。 關節(jié)囊囊內有負壓。 病因：外因︰直接或間接暴力作用所致 內因︰生理特點︰先天發(fā)育不良(先天性髖關節(jié)脫位)、體虛(肝腎虧虛) 病理特點︰病變破壞關節(jié)正常結構 脫位分類 按產生脫位的病因分類 l外傷性脫位︰遭受暴力而l引起脫位者(肘>肩>髖) l病理性脫位︰關節(jié)結構被病變破壞，l多見于兒童，l髖>脊椎>膝，l男>女 l習慣性脫位︰反復l多次脫位者(>3次)，l多見于兒童及老年，l肘>肩>顳頜 l先天性脫位︰因胚胎發(fā)育異常，l發(fā)生脫位者，l多見于嬰兒，l女>男(女︰81.7%)，l髖關節(jié)90% 以上，左右比為1:2﹔檢查︰蛙式實驗。 按脫位的方向分類—前脫位、后脫位、上脫位、下脫位、中心性脫位 按脫位的時間分類—新鮮脫位︰脫位在2-3周以內者 陳舊性脫位︰發(fā)生在2-3周以上 4. 按脫位限度分類 完全脫位︰組成關節(jié)的各骨端關節(jié)面完全脫位，互不接觸﹔ 不完全脫位︰=半脫位，部份仍互相接觸，兩關節(jié)尚有部分接觸。 按脫位是否有創(chuàng)口與外界相通分類︰開放性脫位和閉合性脫位 脫位診斷：1)外傷史 2)腫脹，疼痛，功能障礙 3)畸形(驅干或肢體外形發(fā)生異常改變) 4)關節(jié)盂空虛(在應有關節(jié)頭位置，無關系頭存在) 5)異位關節(jié)頭(不應當出現關節(jié)部位，觸摸到關節(jié)頭) 6)彈性固定(關節(jié)脫位后，有彈性地固定在異常位置上) 7.診查要點：一般癥狀︰疼痛和壓痛﹔腫脹﹔功能障礙 特有癥狀︰關節(jié)畸形、關節(jié)盂空虛﹔彈性固定﹔脫出骨端 脫位的并發(fā)癥 初期并發(fā)癥︰骨折è關節(jié)面損傷(軟骨、骨質)﹔撕脫性﹔下骺端分離 神經損傷è牽拉或壓迫神經干而導致 血管損傷è可引發(fā)壓迫及斷裂 感染è因開放傷穿刺時感染 內臟傷è腔內型及中心型易發(fā)生 晚期并發(fā)癥︰關節(jié)僵硬﹔骨化生肌炎﹔骨的缺血性壞死﹔創(chuàng)傷性關節(jié)炎 治療： 一.新鮮脫位的治療 原則︰盡早復位，必要時在麻醉下進行﹔固定3-4周﹔練功﹔手術。 治療原理︰1)牽引作用︰將脫位的兩骨端作牽引，以解除脫位關節(jié)周邊肌肉痙攣，使移位的骨 端及關節(jié)裂口回納到關節(jié)腔內。 2)杠桿作用︰以脫位肢體遠程作為力點，脫位關節(jié)囊和韌帶及醫(yī)生的手足作為支點 ，通過旋轉、內外、外展和屈伸等，拉松阻礙骨端復位的肌群，使骨端 回納。 3)合理用氣︰復位中，病人哈氣，放松肌肉，防止肌肉緊張。 4)藥物松弛︰局麻，采用藥物松弛痙攣的肌肉。 切開復位手術的適應證︰多次手法復位失敗﹔伴有神經、血管損傷嚴重者、 開放性脫位(先清創(chuàng)，再整復) 二.陳舊性脫位的治療 原則︰手法整復為主﹔充足麻醉﹔延長固定期間1-2周﹔極積練功﹔手術復位 手術復位è指征︰時間長，手法無法整復者﹔關節(jié)囊中有新生組織填塞 三.病理性脫位解決原則︰1)全身治療，根據病類治療 2)骨或皮牽引 3)手術治療 四.習慣性脫位解決原則︰1)重要靠手術治療è修補術、緊縮術 2)某些脫位可作關節(jié)內注射硬化劑 3)老年性脫位可用補中益氣湯內服 五.先天性脫位解決原則︰1)初期手法整復 2)石膏或支架固定在蛙式位(半年) Ch. 8 筋傷è勞損所導致筋的損傷。=現代醫(yī)學的軟組織損傷 筋的范圍à皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、關節(jié)囊、關節(jié)軟骨盤、椎間盤、腱鞘、神經、血管 等組織。 勞損à強力負重︰人體負重超過其承受能力，而導致的損傷(抬重…) à疲勞過度(積累性)︰超時限，超承受能力的勞動或運動所致的損傷(肌腰勞損、腱鞘炎，頸椎病) 筋傷病機︰ 生理特性(筋的) l筋以柔為順(即有柔軟和彈性而l不l強硬) l筋有束骨作用(連接骨骼組成關節(jié)) l筋有其名l(連接關節(jié)各筋，l按一定的部位排列和走行叫筋位，l正常時，l筋各守其位) 筋喜溫惡寒(寒主收引<拘攣>，風寒濕邪最易閉阻經脈，阻礙氣血流通) 筋積極，以協(xié)調為順(筋司運動，每根筋可單獨運動，并具有自己的特性，諸筋協(xié)調運動，是 筋積極的關鍵，如角弓反張) 筋賴血養(yǎng)(筋依頼血濡養(yǎng)，血不養(yǎng)筋則會出現筋的病變) 筋傷分類 筋斷︰筋發(fā)生完全或部分斷裂 筋不斷︰è筋歪、筋走、筋翻、筋轉、筋離à筋失其位à筋位的改變 è筋強、筋軟、筋粗、筋痿、筋結、筋縮à筋失其柔à筋形態(tài)、性質的改變 è筋寒、筋熱à筋脈失和à溫度變化 病因：外因è直接外力、間接外力和慢性勞損，暴寒濕邪侵襲，急性外傷 內因è年齡、體質、解剖解構，職業(yè)、退行性病變，滑膜炎，頸椎病，肩周炎 直接暴力︰暴力作用部位與損傷部位一致所致的筋傷(跌打、碰撞、碾壓) 間接暴力︰損傷處遠離暴力作用部位，因傳導而引起的筋傷(墜落、扭閃，拉吊，肌肉強烈牽拉) 筋傷現代分類法： 按傷后皮膚有無破裂分類 閉合性筋傷︰外力作用于機體導致筋傷，但皮膚保持完整 a. 扭傷︰間接暴力使關節(jié)導致閉合性筋傷 b. 挫傷︰直接鈍性暴力所致閉合性筋傷 c. 拉傷︰筋因強烈牽拉所致閉合性筋傷 d. 勞損︰長時間較單一的姿勢下勞作或運動所致積勞性筋傷 e. 筋錯縫(筋出槽)︰小關節(jié)在外力作用下發(fā)生微細錯位，使筋嵌入者(發(fā)病忽然，疼 痛，活動受限，不腫脹) 開放性筋傷︰外力作用于筋體導致皮膚破損者 a. 碾壓傷︰由重物碾壓所致的筋傷(皮膚破裂出血，可引起傷口感染和擠壓綜合征) b. 擦傷︰外力沿皮膚表面平行而過引起的表淺傷(創(chuàng)口寬而淺，創(chuàng)緣不整齊伴滲血) c. 撕脫傷︰急劇牽拉或鈍性物打擊而使皮肌肉開裂，如脫套傷 (損傷組織廣泛，創(chuàng)緣不整齊) d. 切割傷︰銳器直接作用下所致筋的斷裂(創(chuàng)面整齊，創(chuàng)口深，呈直線狀，可切斷深 部神經、血管) e. 刺傷︰鋒利器械所致(創(chuàng)口小而深，常伴深部組織和臟器損傷易感染，特別是破傷 風，氣性壞疽等 f. 火器傷︰貫通傷︰入口小，出口大(常合并骨折、深部組織或臟器損傷、創(chuàng)口有燒 灼傷) 盲管傷︰火器傷口有入口無出口 2.根據筋傷的病程時間分類 急性筋傷︰= 新傷，不超過2周的新鮮的筋損傷。 特點︰外傷史，局部疼痛、腫脹、血腫及瘀斑、功能障礙 慢性筋傷︰超過2周的筋及慢性累積性損傷﹔日久可出現肌肉僵凝、肌力柔弱、局部蒼白浮 腫，局部疼痛，腫脹，功能障礙 3.按損傷工作能力分類 - 輕度︰損傷后不喪失工作能力者 - 中度︰損傷后喪失工作能24小時以上，并需問診治療 - 重度︰損傷后完全不能工作或訓練，并需住院治療 4.根據不同的暴力形式分類 扭傷﹔挫傷﹔碾壓傷﹔ 勞損︰非化膿性炎癥、血管神經壓迫癥、筋錯縫、肌筋膜病、關節(jié)板損傷 筋傷并發(fā)癥︰ 撕脫性骨折 產生因素︰肌腱附著部位受到外力的強力牽拉所致 臨床表現︰瘀腫嚴重；肌腱附著處深壓痛 ； X線攝片可顯示 2) 體位性水腫 產生因素︰固定不合理(太緊)﹔治療不合理(熏洗、按摩)﹔患肢抬高不夠 臨床表現︰ 持久性患肢遠程或局部腫脹 ；肌膚色暗或紫紺 慢性充血遠程低位的腫脹加重，血管變硬或骨質脫鈣、疏松 3) 肌萎縮a)廢用性︰因素︰運動減少后，肌細胞血供少 表現︰一般不出現水腫，運動量多即可逐漸恢復 b)營養(yǎng)不良性︰因素︰多因神經損傷及老年體虛所致 表現︰病變與肌萎縮的范圍較廣泛；恢復慢、可出現連續(xù)性水腫；預后較差 4) 損傷性骨化︰因素︰急性損傷治療不妥 ；勞損 ；損傷性炎癥刺激 表現︰局部連續(xù)性疼痛 ；局部腫脹； 關節(jié)僵硬或僵直；韌帶鈣化或骨化 5) 關節(jié)內游離體(關節(jié)鼠、剝脫性軟骨炎) 因素︰外傷導致關節(jié)軟骨面破裂、脫落 ；韌帶自骨緣完全斷裂 表現︰陣發(fā)性或連續(xù)性疼痛 ；鎖征 ；跛行 創(chuàng)傷性關節(jié)炎 因素︰外傷導致關節(jié)不穏定，發(fā)生慢性摩擦、刺激，使關節(jié)發(fā)生退行性改變，軟骨面出現吸取與增 生，導致關節(jié)面不平 表現︰關節(jié)疼痛(勞累與遇寒冷加重) ；肌肉萎縮 ；活動則關節(jié)加重； 負重困難 腰椎間盤突出癥 腰椎間發(fā)生退行性變，使纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經根，引起的以腰痛及下肢坐骨神經放射痛等癥狀為特性的腰腿痛疾患，臨床最常見的腰腿痛疾患之一 病因病機︰ 20-40歲，男性>女性 每個椎間盤由纖維環(huán)、髓核、軟骨板三個部分組成﹔軟骨板位于上、下面，為透明軟骨構成 腰4、5椎間盤發(fā)病率最高，腰1骶1椎間盤次之。 治療︰綜合治療，防治治療，首選非手術，次選手術 預后︰及時有效治療，療效性，可遺留慢性腰痛或勞累性加重 椎間盤è上下軟骨板︰透明軟骨組成 纖維環(huán)︰膠原纖維，彈力纖維，纖維軟骨組織 髓粒︰水份占80%黏多糖復合物 ==20歲后血管消失，營養(yǎng)靠 1.上下軟骨板滲透 2.髓核樣膠體的吸液作用 ==30歲后含水量下降，由纖維細胞和軟骨細胞替代à彈力下降à退行性改變 椎間盤作用︰1)連接脊體形成椎柱 2)均勻分派椎體間力量 3)緩沖震蕩 4)保持脊柱的彈性和穏定性 脊柱三柱論a)前縱韌帶，椎體前2/3及相應椎間盤為前柱 b)椎體后1/3及相應椎間盤，后縱韌帶為中柱 ~三柱的圓心 c)后關節(jié)囊、黃韌帶、椎弓、棘上韌帶、棘間韌帶和關節(jié)突為后柱 脊柱的功能單位︰由相鄰的兩節(jié)椎骨及其間的軟組織構成，是能顯示與整個椎柱相似的生物力學特性 的最小功能單位。 病因︰ 內因︰椎間盤退行性改變 外因︰- 勞損、外傷è損傷性纖維環(huán) - 風寒濕邪è肌痙攣導致椎間內壓力升高 病理︰分型è1. 限度︰幼弱型(隱藏型)︰纖維環(huán)未完全破裂，以膨出為主。 中間型(移行型)︰纖維環(huán)裂隙較大，髓核部分突出。 成熟型(破裂型)︰纖維環(huán)完全破裂，髓核大部分突出。 2. 部位è單發(fā)、多發(fā) 3. 方向è單側型、雙側型è神經根 中央型è馬尾神經或脊神經 特點︰ 1.可單發(fā)，也可多發(fā)，好發(fā)于L4-5和L5-S1 2.導致腰部的穩(wěn)定性和靈活性減少 3.可刺激神經根與硬脊膜：1)早︰及時治療可修復 2)晚︰長期刺激發(fā)生黏連 診斷︰ 1) 病史︰勞損( 外傷史63.5%，損傷史36.5% 2)癥狀︰腰痛伴下肢放射痛è范圍︰超膝關節(jié)(超過膝關節(jié)為射疼痛，不超過為牽涉樣疼痛)--特點1 部位︰大腿后側，小腿對側 腹內壓增力則壓痛與放射痛加重--特點2 3)體征︰1.脊柱è畸形︰側彎(85%)﹔生理弧度消失(變直)86% 壓痛點︰L4-5和L5-S1(83.7%) 2.患肢︰肌萎縮(61.6%) 3.肌痙攣︰神經受壓引起支配丘豎脊肌痙攣 4.神經a. 坐骨神經緊張實驗︰直抬實驗︰陽性=<70°﹔強陽性=<30° ---特點3 加強實驗陽性，屈頸實驗陽性 b. 感覺減退︰小腿前內側L3-4突出﹔ ---特點4 小腿前外側，足背前內側及足底L4-5突出 小腿后外側，足背外側L5-S1突出 c. 肌力下降︰脛前肌力下降L3-4 ---特點5 伸趾長肌力下降L4-5 屈趾和腓腸肌肌力下降L5-S1 4)x線︰à平片︰脊柱側彎、變直、椎間隙變窄，schmorl’s 結節(jié) àCT︰擬定及定位、定性、定級 治療原則︰- 防治結合，內外兼治 - 臥便板床加骨盆牽引 - 非手術療法為主，手術為輔 治療方法︰1.臥硬板床休息︰對急性期很重要，能減輕肌痙攣，緩解癥狀 2.骨盆牽引：a)椎間隙增大，椎間孔恢復正常外形，從而解除對神經根的擠壓 b)椎間隙壓力減小，后縱韌帶緊張，有助于突出物的回納 c)可使腰部痙攣的肌肉放松，減輕對椎間盤的壓力，減輕疼痛，牽引30分鐘 1次，二天1-2次 3.手法治療︰緩解肌肉痙攣，消腫袪瘀，松解神經根黏連

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