原創(chuàng) 燕小六 醫(yī)學(xué)界

消瘦門(mén)診做起來(lái)，患者多了，或許能搞清楚消瘦的流行病學(xué)特征、做出科研成果。到時(shí)，業(yè)界能坐下來(lái)討論、形成指南。

撰文 | 燕小六

“別人都在開(kāi)減肥門(mén)診，你怎么不按常理出牌??？”得知陳紅花大心思在忙的事，朋友們都說(shuō)她“逆流而上”。

陳紅是四川省人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師。今年8月，在她的推動(dòng)下，四川省人民醫(yī)院“消瘦門(mén)診”正式開(kāi)診。這是省內(nèi)首家、也是全國(guó)為數(shù)不多的專(zhuān)門(mén)幫人“長(zhǎng)肉”的診室。

陳紅從事全科醫(yī)學(xué)多年，拿過(guò)吳階平全科醫(yī)生獎(jiǎng)。她和學(xué)生復(fù)盤(pán)診療記錄時(shí)，發(fā)現(xiàn)消瘦患者的臨床占比非常高。很多人幾乎把臨床專(zhuān)科看遍了，就是查不出原因。

每周一下午是消瘦門(mén)診的開(kāi)診時(shí)間，一共25個(gè)號(hào)。陳紅能從下午2點(diǎn)看到晚上六七點(diǎn)，常常整層樓最后一批下班的。她原以為，來(lái)看門(mén)診的多是因病或藥物致瘦的。隨著醫(yī)院推廣、口碑相傳，青年人、非疾病原因的瘦在診間越來(lái)越多。

一位媽媽帶著16歲的女兒找到她，說(shuō)孩子半年時(shí)間瘦了快30斤，臉色蒼白，整個(gè)人都沒(méi)精神。陳紅問(wèn)診發(fā)現(xiàn)，女孩沒(méi)有消瘦相關(guān)病史、家族史，檢查也沒(méi)異常。聯(lián)想到自己特別想瘦的心和正值青春期的女兒，陳紅問(wèn)了一句：“你是不是在節(jié)食？”一語(yǔ)中的。

陳紅說(shuō)，消瘦是常見(jiàn)的“未分化疾病”。所謂“未分化”，是指處于疾病的超早期或早期階段，尚不能做出明確診斷的一類(lèi)疾病。別的疾病大多有診療指南、共識(shí)、專(zhuān)家意見(jiàn)。然而，以消瘦為關(guān)鍵詞檢索，只能找到寥寥幾份診療思路。

“這個(gè)門(mén)診做起來(lái)，患者多了，或許能搞清楚消瘦的流行病學(xué)特征，做出科研成果。到時(shí)，業(yè)界能坐下來(lái)討論，形成指南?！标惣t說(shuō)。

以下由陳紅講述內(nèi)容整理而成。

四川省人民醫(yī)院消瘦門(mén)診顯示屏。圖片來(lái)源/受訪者提供

全科門(mén)診有148個(gè)病種，

消瘦位列前20

開(kāi)設(shè)消瘦門(mén)診之前，我主要在出全科醫(yī)療門(mén)診。我們分析了2019年全科醫(yī)療門(mén)診數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)接診患者覆蓋148個(gè)病種。消瘦位列前20。相關(guān)患者非常想明確病因。

消瘦是一種臨床很常見(jiàn)、可能與多學(xué)科相關(guān)的未分化疾病。也就是說(shuō)，出現(xiàn)軀體癥狀，一時(shí)無(wú)法明確疾病歸屬。它包括兩大類(lèi)，一是單純性消瘦，分為體質(zhì)性消瘦和外源性消瘦。前者就是通常所說(shuō)“天生的瘦子”，不影響生活、工作。后者是指刻意節(jié)食、心理狀態(tài)欠佳、休息不好等影響機(jī)體而變瘦，經(jīng)休息、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、心理調(diào)整，能自行恢復(fù)至原來(lái)體重。

更多的消瘦都是繼發(fā)性的，和疾病、用藥等有關(guān)。到綜合醫(yī)院來(lái)看消瘦，大多屬于這一類(lèi)，基本都能找到病因，只是有的人找原因比較費(fèi)周折。

我遇到過(guò)一個(gè)患者，短時(shí)間內(nèi)暴瘦。我懷疑他是甲亢，癥狀卻不典型。除了掉秤，他沒(méi)有甲亢的其他癥狀，比如多汗、情緒變化、心慌。也是因?yàn)檫@樣，他沒(méi)想過(guò)看內(nèi)分泌科。這提醒我們，疾病不會(huì)在一個(gè)人身上表現(xiàn)出所有癥狀。

我們還接到過(guò)胰腺癌早期患者，什么癥狀都沒(méi)有，就是漸進(jìn)性消瘦。問(wèn)診也挖不出特別的細(xì)節(jié)。患者很著急?，F(xiàn)代人的健康意識(shí)提高了，知道沒(méi)來(lái)由地變瘦不是好事。很多時(shí)候，消瘦患者走進(jìn)診室，神情就不對(duì)，焦慮、擔(dān)憂都寫(xiě)在臉上。

引起消瘦的原因眾多，可能涉及呼吸、消化、循環(huán)、泌尿、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)等全身多個(gè)系統(tǒng)，還和心理因素、社會(huì)環(huán)境有關(guān)系。到了全科，我們要從常見(jiàn)原因入手，通過(guò)問(wèn)診、檢查，一個(gè)個(gè)做排除法。對(duì)于那些原因指向明確的，可能做幾項(xiàng)檢查就能確診。指向不明的，要做的檢查相對(duì)多一些，費(fèi)用也高。我們沒(méi)遇到過(guò)聽(tīng)說(shuō)檢查項(xiàng)目多、費(fèi)用高，就不做的。

圖片來(lái)源：銳景

全科門(mén)診接診病種給了我一個(gè)思路，應(yīng)該開(kāi)一個(gè)“消瘦門(mén)診”，把癥狀寫(xiě)在門(mén)牌上，患者一看就懂。它像是一個(gè)“橋梁門(mén)診”，或是轉(zhuǎn)入專(zhuān)科治療前的“臨床分診臺(tái)”。綜合醫(yī)院的專(zhuān)科分化很細(xì)，很多時(shí)候患者不知道首診怎么選，消瘦門(mén)診可以成為其就診的第一站，根據(jù)疾病主次順序、再將患者轉(zhuǎn)診至相關(guān)專(zhuān)科。有的時(shí)候，專(zhuān)科暫時(shí)沒(méi)查明白原因或完成基礎(chǔ)治療了，患者可以回到我們這兒，繼續(xù)隨訪。就此，我們建立起一個(gè)“全專(zhuān)協(xié)同”的消瘦診療模式。

我和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)溝通，大家很支持我的想法。我們是一家綜合性醫(yī)院。2007年開(kāi)始試點(diǎn)全科醫(yī)學(xué)工作，是第一批獲批國(guó)家級(jí)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。從發(fā)展角度來(lái)看，綜合醫(yī)院的全科要有地位，就要有作為，要立足臨床。專(zhuān)科有他們鉆研的方向，我們就以解決未分化疾病為主。

2022年8月，消瘦門(mén)診正式啟動(dòng)。這是四川省首個(gè)。第一次門(mén)診沒(méi)做什么宣傳，就掛出去15個(gè)號(hào)，我看到晚上7點(diǎn)多。其間，詢問(wèn)病史和下醫(yī)囑都非常耗時(shí)。門(mén)診一結(jié)束，我就去找了信息中心，請(qǐng)他們協(xié)助，在門(mén)診系統(tǒng)里建一個(gè)“消瘦門(mén)診”病歷和醫(yī)囑組套?？梢园阉斫鉃椤按虬０濉?，把消瘦相關(guān)的就診記錄、化驗(yàn)檢查、醫(yī)囑等，匯總到一起。

以病歷組套為例，列的都是消瘦相關(guān)的必答題，包括疾病史、家庭背景、工作背景、飲食習(xí)慣。以及從頭到腳的身體癥狀等。順著模板詢問(wèn)和書(shū)寫(xiě)，能避免疏漏，我只需要對(duì)著項(xiàng)目打勾就行。這樣能省去門(mén)診中大量埋頭打字的時(shí)間。我可以看著患者、加強(qiáng)互動(dòng)。

組套和問(wèn)診思路還在不斷完善中。消瘦門(mén)診開(kāi)診前，我檢索過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)，沒(méi)有能直接拿來(lái)使用的消瘦診療指南、共識(shí)。

我國(guó)有學(xué)者提出，消瘦是肌肉、脂肪含量過(guò)低，體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重10%以上，或BMI<18.5kg/㎡。針對(duì)老年人，衣服大小變化，或親人、朋友證實(shí)BMI下降，也符合消瘦定義。等我們積累更多病例，會(huì)分析臨床流行病學(xué)特征，包括消瘦的多發(fā)年齡段、性別、原因等，形成標(biāo)準(zhǔn)化診療流程。我們還能跟蹤病人，了解長(zhǎng)期預(yù)后，達(dá)成全程管理，這是全科醫(yī)學(xué)的重要一環(huán)。未來(lái)，我們期待可以基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)，擬出一份共識(shí)或指南，改變消瘦患者徘徊于各個(gè)科室、診療無(wú)序的現(xiàn)狀。

四川省人民醫(yī)院門(mén)診系統(tǒng)中的“消瘦門(mén)診”醫(yī)囑組套。圖片來(lái)源/受訪者提供

消瘦門(mén)診改變了我

消瘦門(mén)診每周一下午出診，一共25個(gè)號(hào)，都能掛滿。很多人說(shuō)，以前不曉得在哪里看消瘦，現(xiàn)在看到醫(yī)院的宣傳，就來(lái)找我了。

此外，我每周還有3個(gè)半天的全科門(mén)診。一些本該在消瘦門(mén)診復(fù)診、隨訪的患者，會(huì)去掛全科門(mén)診，怎么快，怎么來(lái)。也有一些本該看全科門(mén)診的，混進(jìn)周一的消瘦門(mén)診里，導(dǎo)致真正消瘦的病人掛不上號(hào)。

接診患者多了，我發(fā)現(xiàn)民眾和臨床對(duì)于瘦的理解，存在差異。

我身邊確實(shí)有一些怎么都胖不起來(lái)的人。各有各的原因。有些人可能是單純的胃腸消化不好，不屬于惡性疾病，就是吃多少也不胖。我們看一眼，基本能辨出單純性消瘦和繼發(fā)性消瘦。有些年輕人來(lái)門(mén)診，我們覺(jué)得他體型很好，不測(cè)BMI也知道肯定不到消瘦的程度。他們就是認(rèn)定自己瘦，或說(shuō)是朋友、父母覺(jué)得自己瘦，建議其來(lái)看看。

有的人會(huì)問(wèn)怎么能胖起來(lái)，但沒(méi)有明確的增重目標(biāo)。體重增加有兩種情況，要么攝入增加，要么消耗/代謝減少。我不建議為了長(zhǎng)肉，去增加食量、打破正常的膳食結(jié)構(gòu)。食物吃進(jìn)肚子，才不會(huì)按照你的想法變化。它可能轉(zhuǎn)化成任何東西。要知道，瘦人出現(xiàn)代謝問(wèn)題、有高血脂的情況，在臨床上并不少見(jiàn)。

我開(kāi)消瘦門(mén)診，最初是想幫助繼發(fā)性消瘦的患者。慢慢地，我的想法有點(diǎn)變了。單純性消瘦也需要幫助和關(guān)懷。

前不久，我遇到一名16歲的女高中生，媽媽帶著來(lái)的。女孩身高167cm，今年1月至今，體重一直在下降，從110多斤降到不足90斤。媽媽擔(dān)心孩子病了，不知道掛哪個(gè)科，就想先掛全科，然后就找到了我們。

我有個(gè)女兒，和她差不多大。我知道這個(gè)年紀(jì)的孩子有逆反心理，很多事情不會(huì)告訴家長(zhǎng)。我就和她聊天，身體感覺(jué)怎么樣，平時(shí)喜歡什么，住校讀書(shū)時(shí)吃得如何。一點(diǎn)點(diǎn)就問(wèn)出來(lái)了，女孩愛(ài)美，在節(jié)食減肥，以前一天三頓飯，變成一天就吃一頓。

這種情況下，我不會(huì)她開(kāi)任何檢查。我們就是接著聊，給她解釋什么是美，病態(tài)的超重和刻意的消瘦都是不健康的，照這么瘦下去身體會(huì)如何。我倆約好，先回去調(diào)整一下飲食，如果體重上不來(lái)，再來(lái)看。

我還遇到一個(gè)年輕人，自述瘦得厲害，體檢查不出問(wèn)題。我們聊工作、聊家庭，得知他剛遭遇親人離世，飲食、睡眠都不太好。我把他轉(zhuǎn)到心身醫(yī)學(xué)科，進(jìn)一步排查焦慮、抑郁等精神心理問(wèn)題。情緒問(wèn)題解決了，他能很快恢復(fù)，投入到正常的工作生活中，獲益也是巨大的。

消瘦門(mén)診改變了我。我是一個(gè)特別想瘦的人，以前也曾這個(gè)不吃那個(gè)不碰。在消瘦門(mén)診看到那么多瘦人，聽(tīng)到那么多煩惱后，我釋然了。我還是會(huì)減重，但選不影響健康的那種方式。

參考文獻(xiàn)：

1.消瘦的全科診療思路. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué). DOI:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.439

來(lái)源：醫(yī)學(xué)界

責(zé)編：田棟梁

校對(duì)：臧恒佳

編輯：畢北北

*"醫(yī)學(xué)界"力求所發(fā)表內(nèi)容專(zhuān)業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。

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