概述

胃內(nèi)容物流入腹腔內(nèi)引起的中毒和炎癥 突發(fā)劇烈刀割樣上腹部疼痛伴腹膜刺激征 屬于急腹癥的一種，發(fā)病較急、進展快 微小穿孔可保守治療，大多數(shù)需要手術(shù)治療

疾病定義

正常情況下胃壁分為4層，由胃腔向外依次為黏膜層、黏膜下層、肌層和最外面的漿膜層。胃穿孔是指胃壁4層全部損傷、穿透腹腔。

胃穿孔最常見的病因是胃潰瘍，病因還有其他疾病因素、創(chuàng)傷因素等。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，通常呈持續(xù)性，迅速波及全腹。常伴有發(fā)熱，嚴重者可出現(xiàn)血壓低、心率快等休克表現(xiàn)，是一種常見的外科急腹癥。

流行病學

胃穿孔發(fā)病率情況沒有確切數(shù)據(jù)。其最常見的病因是胃潰瘍，其中2%~14%的潰瘍患者出現(xiàn)穿孔，胃穿孔屬于胃潰瘍病的嚴重并發(fā)癥之一。

胃穿孔60%發(fā)生在胃小彎側(cè)，40%分布于胃竇及其他各個部位。隨著胃潰瘍知識的普及，加之藥物治療效果提高， 因胃潰瘍發(fā)生穿孔的情況有減少趨勢。

疾病類型

根據(jù)疾病的緩急可分為：急性胃穿孔和慢性胃穿孔。

急性胃穿孔

是最常見的類型，突然發(fā)病，表現(xiàn)為劇烈的上腹部刀割樣疼痛，積極保守治療或者手術(shù)治療后能夠痊愈。

慢性胃穿孔

此類患者起病緩慢，也不會出現(xiàn)突然劇烈腹痛的病史，可僅表現(xiàn)為餐后上腹不適，因發(fā)病時間較長，穿孔局部已經(jīng)形成了局限性感染病灶，多數(shù)需要手術(shù)治療，愈合過程較長。

病因

最常見的病因為胃潰瘍，其他相對少見的原因，如胃癌、外傷、藥物等。

基本病因

所有導致胃壁全層損傷的原因，均可導致胃穿孔，胃穿孔可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性。

非創(chuàng)傷性：主要是指胃本身就存在基礎疾病，如胃潰瘍，在暴飲暴食、飲酒等因素誘導下，發(fā)生胃穿孔；胃癌、缺血也可引起胃穿孔。創(chuàng)傷性：主要是指外傷或行胃鏡檢查、手術(shù)時導致的胃壁損傷，隨著胃內(nèi)有創(chuàng)檢查及手術(shù)的不斷增多，醫(yī)源性胃穿孔有增多趨勢。

胃潰瘍

胃穿孔最常見的病因是胃潰瘍，胃潰瘍本身就是一個可深達肌層的損傷，在暴食、飲酒等刺激下，最外層的漿膜層也很容易被穿透，最終導致胃穿孔。胃穿孔后胃內(nèi)容物流入腹腔，其中屬于強酸的胃酸可造成腹腔內(nèi)器官的腐蝕、感染，導致化學性炎癥及細菌性炎癥。

胃潰瘍本身引起的疼痛，往往不太明顯，多為規(guī)律性的餐后隱痛，當出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛時，應考慮到胃穿孔的可能。

胃癌

潰瘍型胃癌最容易引起胃穿孔，其穿孔原理跟胃潰瘍類似。

缺血

胃部血流減少可以導致胃黏膜缺血壞死，進而導致胃穿孔。

醫(yī)源性損傷

隨著胃鏡檢查及腹腔內(nèi)手術(shù)逐漸增多，醫(yī)源性的胃穿孔發(fā)病率有增多趨勢。

外傷

外傷引起的胃穿孔，主要是尖銳的刀具引起的外傷。因為胃的活動度相對較大，鈍性外傷一般很少引起胃穿孔。

誘發(fā)因素

吸煙、暴飲暴食、飲酒、急性應激等因素均可加重胃潰瘍，誘發(fā)胃穿孔的發(fā)生。

癥狀

不同類型的胃穿孔癥狀略有差別。

急性胃穿孔的典型表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的上腹部刀割樣腹痛，疼痛可迅速波及整個腹部，可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。
慢性胃穿孔，往往僅表現(xiàn)為餐后上腹部隱痛，常與胃潰瘍本身的癥狀類似，容易引起漏診，需警惕。

典型癥狀

胃潰瘍穿孔

最常見的胃穿孔類型。胃潰瘍穿孔根據(jù)起病的緩急表現(xiàn)分為急性胃潰瘍穿孔和慢性胃潰瘍穿孔。

急性胃潰瘍穿孔

穿孔多位于胃前壁靠近胃小彎附近，常發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，疼痛呈刀割樣，初始位于右上腹或中上腹部，后迅速蔓延至全腹疼痛，但上腹部仍為主要疼痛部位。

慢性胃潰瘍穿孔

穿孔病灶多位于胃后壁，長期有腹部隱痛，且疼痛放射至腰背部。

胃癌穿孔

是胃癌較少見的并發(fā)癥，好發(fā)于潰瘍型胃癌患者。胃癌患者穿孔前腹痛不規(guī)律，口服堿性或抑酸藥物無效，晚期還合并體重下降等表現(xiàn)。

其他

外傷、醫(yī)學檢查或手術(shù)等引起的胃穿孔，多具有明確的外傷史或者檢查治療病史，根據(jù)其病史可很容易診斷。

伴隨癥狀

胃穿孔除了出現(xiàn)腹痛這一典型癥狀以外，還會合并原發(fā)病的癥狀，如潰瘍出血、惡心、嘔吐、腹脹等。

如果病情進展，引發(fā)敗血癥等情況，會出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、乏力等，甚至可以出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、肢體發(fā)冷、呼吸心跳加快、脈搏細速、血壓下降等休克表現(xiàn)。胃癌患者還可出現(xiàn)消瘦，食欲下降等癥狀。

就醫(yī)

當患者突發(fā)上腹部劇烈刀割樣疼痛時，建議盡快就醫(yī)，排除胃穿孔的可能。或者是患者疼痛的規(guī)律跟之前明顯不一樣，也應該盡快就診，尋找原因。

就診科室

急診科、消化內(nèi)科、普外科。

相關(guān)檢查

體格檢查

當發(fā)現(xiàn)患者痛苦面容，全身屈曲抱團，不敢移動，醫(yī)生會進行體格檢查，發(fā)現(xiàn)腹部堅硬如板狀，按壓腹部有壓痛，松開按壓處有反跳痛，叩診肝濁音界消失。

血液化驗

血常規(guī)可協(xié)助判斷是否合并感染，當白細胞和中性粒細胞明顯升高時，懷疑存在感染。

診斷性腹部穿刺

即采用注射器抽取腹腔內(nèi)液體，根據(jù)液體的外觀和化驗結(jié)果，來判斷導致胃穿孔的原因。如果是飽腹患者，抽取液可含食物殘渣。

X線

正常情況下胃腸道內(nèi)有很多氣體，當胃穿孔時氣體可進入腹腔，腹腔內(nèi)可見游離氣體，X線片表現(xiàn)為膈下新月形陰影。

計算機斷層成像（CT）

X線檢查中未見異常的可疑胃穿孔患者，可進一步行CT檢查，CT主要特點是腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體。

腹部B超

B超可以明確腹腔內(nèi)液體積聚的位置，協(xié)助腹腔穿刺抽液，同時還可排除其他腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器的病變。

腹腔鏡檢查

對于高度懷疑胃穿孔，但上述常規(guī)檢查不能確定的情況下，可選用腹腔鏡檢查，但進行該檢查前需要完善相關(guān)化驗檢查，屬于手術(shù)，費用相對較高。但好處是進行腹腔鏡檢查的同時，如果發(fā)現(xiàn)病變所在，可直接進行修補手術(shù)。

鑒別診斷

急性膽囊炎

急性膽囊炎通常是右上腹痛，呈陣發(fā)性，疼痛向右肩部放射，多見于既往有膽囊結(jié)石的患者，往往在油膩飲食后發(fā)作。腹部B超檢查即可鑒別。

急性胰腺炎

此類患者腹痛不如急性胃穿孔發(fā)病那么迅速。胰腺炎通常是左上腹疼痛，有一個由輕轉(zhuǎn)重的過程，可向腰背部放射，伴有嘔吐，發(fā)病前有高脂肪性暴飲暴食或有飲酒史，查體無氣腹征，血液及尿液淀粉酶明顯升高。超聲和CT檢查可鑒別。

急性闌尾炎

當胃穿孔患者的胃內(nèi)容物流至右下腹后，可以出現(xiàn)與闌尾炎相似的右下腹疼痛，但是急性闌尾炎患者癥狀相對輕一些，疼痛一般局限于右下腹部，上腹痛不十分劇烈，無氣腹征，超聲和CT檢查可鑒別。

治療

胃穿孔起病比較急驟，病情進展快，需及時治療，避免病情延誤。非手術(shù)治療主要包括嚴格禁飲禁食、持續(xù)有效的胃腸減壓、止痛鎮(zhèn)靜、抑酸、補液糾正脫水、給予抗生素抗感染等。手術(shù)治療需要根據(jù)引起胃穿孔的原發(fā)病選擇具體的手術(shù)方式。

急性期治療

胃穿孔嚴重的患者，若出現(xiàn)休克癥狀，首先要緊急予以大量補液，同時必須進行抗感染治療。

醫(yī)生根據(jù)患者年齡及身體狀況，決定是否急診手術(shù)；如果患者的全身狀況很差，休克未能糾正，手術(shù)危險性極大，應在全身狀況改善后再進行手術(shù)。醫(yī)生會安排CT檢查及復查動態(tài)觀察患者穿孔情況，若治療6~8小時后病情無好轉(zhuǎn)甚至加重，應及時轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

一般治療

胃穿孔患者，需保持半臥位，使得腹腔內(nèi)的液體積聚在盆腔內(nèi)，減少有毒液體的吸收。其次，必須嚴格禁飲禁食，同時進行胃腸減壓，抑制胃酸，靜脈補充營養(yǎng)，以及鎮(zhèn)靜止痛、吸氧等對癥治療。

藥物治療

抑制胃酸分泌

胃酸具有極強的腐蝕性，尤其是進入腹腔的胃酸，可引起嚴重的腹膜炎，這時就需要給予抑制胃酸分泌的藥物，主要是兩大類：質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑。

保護胃黏膜

這類藥物可以在胃黏膜表面形成一層保護膜，減少胃酸對胃壁的刺激。包括膠體鉍劑、前列腺素及其衍生物等。

抗感染治療

可選擇經(jīng)驗性用藥，一般選擇廣譜抗生素治療，如頭孢他啶等三代頭孢菌素，哌拉西林、環(huán)丙沙星等廣譜抗生素均可選用。一旦考慮為胃穿孔，則應盡早使用抗生素。若要進行手術(shù)，也應在手術(shù)前后使用抗生素。

抗休克治療

如果患者存在低血容量性休克或感染性休克表現(xiàn)，可根據(jù)患者的具體情況使用血管活性藥物、糾正酸中毒的藥物等。

除了以上藥物治療外，若引起胃穿孔的病因需要藥物治療，如胃潰瘍、胃癌等，也需針對病因予以診治。

手術(shù)治療

主要有3種手術(shù)治療方式，每種手術(shù)治療方式都有其不同的適應證。

手術(shù)方式

胃大部切除術(shù)

一般情況較好，發(fā)病在6~8小時以內(nèi)者，可選擇此手術(shù)方式，優(yōu)點是同時解決了穿孔和潰瘍兩個疾病。

穿孔縫合術(shù)

胃創(chuàng)傷性穿孔患者，大多選擇該術(shù)式。此外，穿孔時間超過12小時，腹腔內(nèi)炎癥重及存在嚴重水腫，一般狀態(tài)差、伴心肺肝腎等重要臟器嚴重疾病的患者，估計行根治性手術(shù)風險較大者，應選擇穿孔修補術(shù)。

胃部分切除術(shù)

部分外傷患者胃部存在多處穿孔，可進行胃部分切除術(shù)。

術(shù)前準備及術(shù)后康復

飲食

術(shù)前一天晚上醫(yī)生會囑咐患者禁食、禁水。術(shù)后什么時候開始吃飯喝水，主要是根據(jù)術(shù)后患者胃腸功能的恢復情況，最常用的觀察指標就是患者是否排氣。

術(shù)后恢復進食一般按照試飲水、流食、半流食，到普通飲食的順序。

康復

除病情特別重的年老體弱患者，均鼓勵患者術(shù)后盡早下床活動，以促進胃腸道功能的恢復。一般術(shù)后第1日在床上坐起，第2日可在床邊進行活動，第3日在病房內(nèi)走動，以后逐漸加大活動量。

早期下床活動具有以下優(yōu)點：

促進腸道蠕動；
預防下肢深靜脈血栓、術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥。

術(shù)后并發(fā)癥

早期并發(fā)癥術(shù)后出血

包括胃腸道內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血。

術(shù)后胃癱

以胃部排空障礙為主的綜合征，多發(fā)生在術(shù)后2~3天，患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐及腹脹等，嘔吐物多為綠色。

術(shù)后吻合破裂或吻合口漏

術(shù)后殘端供血不足導致組織壞死、吻合口有張力、低蛋白血癥、組織水腫等均可導致吻合口破裂或吻合口漏。

十二指腸殘端破裂

可見于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后?；颊呱细共縿×姨弁?、發(fā)熱，有腹膜刺激征，腹腔穿刺可含膽汁。

術(shù)后腸梗阻

患者可表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，伴有嘔吐，嘔吐物含有或不含有膽汁，上腹部可摸到包塊。

遠期并發(fā)癥傾倒綜合征

多見于畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后，分為早期和晚期兩種類型。

早期傾倒綜合征在吃飯后半小時左右，出現(xiàn)心慌、出冷汗、無力、面色蒼白等血容量不足的癥狀，并且伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹部絞痛等伴隨癥狀。

晚期傾倒綜合征則一般發(fā)生在進食后2~4小時，患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、冒冷汗、無力、脈搏細弱而快速等情況。

堿性反流性胃炎

多表現(xiàn)為胸骨后有燒灼樣疼痛，嘔吐物含有膽汁，味苦。正常情況下胃的出口處存在一個肌肉環(huán)，即幽門括約肌，可有效阻止小腸內(nèi)的膽汁進入胃部，但由于手術(shù)破壞了幽門的正常結(jié)構(gòu)，所以會出現(xiàn)膽汁反流，引起堿性反流性胃炎。

營養(yǎng)性并發(fā)癥

正常情況下，胃壁可分泌一些營養(yǎng)因子，促進造血功能，但胃大部切除術(shù)后胃組織減少，分泌的營養(yǎng)因子也隨之減少，導致貧血、消瘦等營養(yǎng)問題。

殘胃癌

因胃潰瘍接受胃大部切除術(shù)后5年以上，如果殘余的胃出現(xiàn)了癌變稱之為殘胃癌，發(fā)生率約有2%。

中醫(yī)治療

研究發(fā)現(xiàn)，采用吳茱萸來外敷足三里穴位，能有效促進術(shù)后患者的胃腸功能康復進程。還有一些中藥灌腸、艾灸、按摩及耳穴按壓和藥膳護理的方法，可以幫助胃腸功能恢復，建議在正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)師指導下進行。

預后

大部分胃穿孔經(jīng)過及時有效的治療可以獲得痊愈，部分病情嚴重的患者預后較差，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示胃穿孔的死亡率約為6%~14%。預后不佳主要與延誤診治、年老體弱等因素密切相關(guān)。

如果可以得到及時的手術(shù)治療、藥物治療，再加上適當?shù)男g(shù)后護理，患者大多能康復。但慢性胃潰瘍穿孔患者，往往因為就診時就合并慢性腹腔感染，治療較為棘手，愈合周期較長，預后也相對較差。

日常

患者應該了解胃潰瘍的進展，知道如果發(fā)生胃穿孔時的臨床表現(xiàn)。其次，在生活方式、心理狀態(tài)以及用藥方面需特別注意。胃穿孔的發(fā)生往往都有明確的誘發(fā)因素，比如暴飲暴食、大量飲酒等，應注意避免。

家庭護理

一般術(shù)后恢復進食須按照試飲水、流食、半流食，到普通飲食的順序，出院后家庭護理依然應該遵循此原則。

日常生活管理

生活方式

養(yǎng)成良好的飲食習慣，戒煙戒酒，避免暴飲暴食。

心理管理

保持良好心態(tài)，避免情緒緊張及身體應激，因為緊張與應激反應容易引起潰瘍加重，從而導致胃穿孔。調(diào)節(jié)生活節(jié)奏，保持樂觀的心態(tài)，家人可協(xié)助患者調(diào)整心態(tài)。

用藥管理

如需非甾體類抗炎藥或激素等藥物，嚴格遵醫(yī)囑。綜合權(quán)衡其帶來的治療作用與可能引發(fā)胃穿孔的風險。如必須服用，盡可能服用對胃黏膜刺激小的藥物。

日常病情監(jiān)測

自行關(guān)注腹部疼痛的癥狀，如有加重應及時就診，避免延誤治療；注意關(guān)注是否存在慢性出血的情況，胃潰瘍、胃癌及胃穿孔都可能合并胃腸道出血，如存在應及時治療。最常用的觀察方法就是大便顏色，如胃腸道出血大便為黑色。

特別注意事項

當胃潰瘍患者出現(xiàn)突發(fā)劇烈的上腹部疼痛時，應該考慮到胃潰瘍的可能，并盡快就診，避免錯過最佳治療時間窗，因為胃穿孔6~8個小時以內(nèi)是手術(shù)最佳時間。

預防

積極治療原發(fā)病，尤其是胃潰瘍，藥物治療效果非常好，從根本上預防胃穿孔。

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以上內(nèi)容由楊紅教授參與編審

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孔濟堂

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