幼兒園幼兒入園健康檔案表 幼兒家長： 您好! 本園為加強對特異體質(zhì)幼兒的管理，有效保障特異體質(zhì)幼兒、特定疾病幼兒的安全成長，為全面掌握情況，建立健全特異體質(zhì)、特定疾病幼兒健康檔案，對特異體質(zhì)和特異疾病幼兒重點在教育教學活動中給予適當照顧，在園生活中因材施教，時刻關(guān)注幼兒的戶內(nèi)戶外活動情況，及時密切關(guān)注幼兒的健康動態(tài)，發(fā)現(xiàn)異常及時采取有效措施。望家長積極配合，共同關(guān)心您的孩子的健康成長，請您認真如實填寫此表。 如您未告知我園幼兒有特異體質(zhì)、特定疾病的情況，我園在教育教學過程中由于幼兒先天性疾病、特殊疾病發(fā)生的事故（例如先天性心臟病、癲癇病、過敏性哮喘等），我園不承擔任何責任。 幼 兒 基 本 資 料 照片班級___________姓名 照片 性別____民族_____ 出生年月日：　　 年　 月　 日 身分證號碼： 籍貫：　　　 省　　___　市 ___ 縣 通訊地址：_______________________ ____________ 家庭電話：　　　　　　 父親姓名： 手機號碼：　　　　　_ 母親姓名： 手機號碼：　　　　　__ 其它聯(lián)絡(luò)人： __ 聯(lián)系電話：　　　　　__ 家長是否與幼兒同住一處，請在“□”內(nèi)打√: □是 □否 幼 兒 健 康 史 一、你現(xiàn)在的身體狀況如何？請在“□”內(nèi)打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大傷害 □特殊疾病 二、你孩子現(xiàn)在或曾有下列病癥嗎？ 請在“□”內(nèi)打√。 疾 病 類 別 發(fā)生時間 目前狀況 □ 心臟病□ 腎病□ 糖尿病 □ 癲癇□ 腦炎□ 高血壓 □ 貧血□ 白血病□ 血友病 □ 精神疾病□ 甲亢□ 輸血史 □ 結(jié)核病□ 胃潰瘍□ 哮喘病 □ 麻疹□ 水痘□ 腮腺炎 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其它 ─ 請注明疾病名稱___________________ _______年____月___日 ?仍治療中 ?己痊愈 □ 手術(shù)史 手術(shù)名稱：__________________________ ______年____月___日 ?仍治療中 ?己痊愈 □ 藥物或食物過敏史____________________ □ 過敏藥物及食物名稱：_________________ □其他過敏史 □ 殘障者請注明部位及級別：_______________________ 家長特殊告知事項及要求： 年 月 日 家長簽名：

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