精品文檔 附件 4-1 健康狀況自我陳述書 長(zhǎng)者姓名： 性別： 年齡： 長(zhǎng)者身高： 米 體重： 千克 / 公斤 一、既往病史及現(xiàn)病史 外傷 □否 □有 骨折 □否 □有 走失 □否 □有 3 個(gè)月內(nèi) 次 老年癡呆癥狀 □否 □有 手術(shù)史 □否 □有 □無(wú) □高血壓 □糖尿病 □中風(fēng)（□腦梗塞、□腦出血） □心臟病 □帕金森 現(xiàn)有疾病 □慢性關(guān)節(jié)炎 □惡性腫瘤 □白內(nèi)障（左 / 右 / 雙眼）□慢性阻塞性肺病 □精神病 □傳染病 □其他 注：如曾有外傷或骨折，請(qǐng)?zhí)顚懖课患笆欠裥惺中g(shù)治療，慢性關(guān)節(jié)炎及惡性腫瘤橫線處請(qǐng)?zhí)顚懢唧w部位。 二、現(xiàn)服藥情況（ □自己保管藥物并自己服藥 □統(tǒng)一派藥并自行服用 □統(tǒng)一派藥并監(jiān)護(hù)服用 ） 序號(hào) 藥名 劑量 服藥頻次 服藥方法 服藥注意事項(xiàng) 醫(yī)院處 自備 方開具 注：醫(yī)院處方開具及自備項(xiàng)根據(jù)實(shí)際情況勾選即可。 三、基本生活情況 項(xiàng)目 長(zhǎng)者情況 睡眠 □良好 □早醒 □易醒 □難入睡 □其他 皮膚情況 □良好 □瘙癢 □皮損 □褥瘡 飲食 □正常 □需喂食 □鼻飼 □硬飯 □軟飯 □粥 □糖尿病餐 □素餐 □其他 牙齒狀況 □良好 □無(wú)牙 □脫落 □無(wú)假牙 □有假牙（□上 □下 □全部 □只） 小便 □正常 □失禁 □尿管 大便 □正常 □失禁 疼痛 □無(wú) □有，部位 視力 □良好 □模糊 □失明（□左 □右） □輔助器： 聽力 □良好 □要大聲 □失聽（□左 □右） □輔助器： 語(yǔ)言表達(dá) □良好 □只能說(shuō)簡(jiǎn)單句語(yǔ) □不能通過(guò)過(guò)言語(yǔ)進(jìn)行溝通 理解能力 □良好 □只能理解簡(jiǎn)單語(yǔ)句 □不能理解 活動(dòng)能力 □臥床 □不需要輔助用具 □需要輔助用具：□手杖 □四腳杖 □助行器 □輪子助行器 □輪椅 □其他 ___________ 3 個(gè)月內(nèi)跌倒 □無(wú) □有 次 吸煙 □無(wú) □有 飲酒 □無(wú) □有 性格、興趣愛好 特殊生活習(xí)慣 食物及藥物過(guò)敏史 . 精品文檔 其他需注意的事項(xiàng) 陳述人：與長(zhǎng)者關(guān)系：陳述時(shí)間：簽名： 說(shuō)明：①本陳述書由入住長(zhǎng)者（家屬或監(jiān)護(hù)人）填寫，必須如實(shí)陳述，因隱瞞實(shí)情而造成的不良后果自負(fù)，陳訴的病史應(yīng)為入住前所患疾病的狀況；②特殊情況下，本陳述書可由入住長(zhǎng)者（家屬或監(jiān)護(hù)人）口述，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員填寫，經(jīng)入住長(zhǎng)者（家屬或監(jiān)護(hù)人）閱覽無(wú)誤后，簽字并按手印確認(rèn)；③本陳述書，視為養(yǎng)老服務(wù)合同附件，具有同等法律效應(yīng)。 .

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