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人上了一定年紀，衰弱是不可避免的問題，其與老年人健康預(yù)后不良相關(guān)。隨著全球人口老齡化趨勢越發(fā)明顯，老年人衰弱問題將變得更為普遍。一份涵蓋全球62個國家的報告數(shù)據(jù)顯示，50~59歲社區(qū)居民衰弱率約為11%，這一數(shù)據(jù)在90歲及以上人群中將升高至51%?！独夏耆怂ト躅A(yù)防中國專家共識（2022）》（下簡稱“中國共識”）數(shù)據(jù)顯示，中國60歲及以上社區(qū)老年人中約10%患有衰弱，這一比例在75~84歲老年人中約為15%，在85歲及以上老年人中的比例為25%?？焖儆行У乃ト鹾Y查和管理方法，有助于早期識別衰弱老年人，并有效預(yù)防衰弱進展為失能，從而改善老年人的生活質(zhì)量。

近日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表一項關(guān)于老年人衰弱的綜述，闡述了衰弱的篩查和管理措施，以及探討了衰弱患者的個體化管理策略，以期為臨床管理衰弱老年人提供參考。本文將結(jié)合該綜述、中國共識、《初級保健機構(gòu)中衰弱篩查和管理：國際衰弱和肌肉減少癥研究會議工作組指南》（下簡稱“國際指南”）以及《亞太區(qū)老年衰弱管理臨床實踐指南》（下簡稱“亞太指南”）等相關(guān)指南和共識，就老年人衰弱相關(guān)臨床進展進行闡述。

截圖來源：NEJM

什么是衰弱？

不同指南和專家共識對衰弱的定義和表述略有差異。中國共識定義為：老年人以肌肉減少癥為基本特征的全身多系統(tǒng)（神經(jīng)、代謝內(nèi)分泌及免疫等）構(gòu)成的穩(wěn)態(tài)網(wǎng)體系受損，導(dǎo)致生理儲備下降，抗打擊能力減退及應(yīng)激后恢復(fù)能力下降的非特異性狀態(tài)。國際老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)協(xié)會（IAGG）的定義則是：衰弱是力量降低和生理機能的異常，這一狀態(tài)增加個體的依賴性、脆弱性及對死亡的易感性。

但整體而言衰弱的定義包含以下兩個方面：1）衰弱是一種綜合征，也是一種累積的健康缺陷狀態(tài)；2）隨著年齡的增長，衰弱將會越發(fā)普遍，并可用于預(yù)測不良健康結(jié)果。由這兩個方面的定義，我們可以定義不同亞型的衰弱，一種常用的方式為通過Fried衰弱表型（也稱“Fried衰弱量表”）對衰弱進行區(qū)分。Fried衰弱表型將衰弱特定細分為以下特征：疲憊（首要表現(xiàn)）、虛弱、移動緩慢、無體力活動、體重減輕（末位表現(xiàn)），根據(jù)特征存在與否，以及存在的數(shù)量，衰弱相關(guān)狀態(tài)可分為：

健壯：不存在上述任何特征；

衰弱前期：存在上述1個或2個特征；

衰弱：存在上述3~5個特征

衰弱早期是可逆的過程，但如果上述5個特征均惡化，則死亡風險大幅升高，逆轉(zhuǎn)虛弱的可能性顯著降低。

衰弱的評估

許多工具均可用于評估衰弱，多數(shù)可預(yù)測不良健康結(jié)局。一般來說，門診、住院病房、急診和術(shù)前診斷多根據(jù)實際情況使用衰弱簡易篩查方式，如前面介紹的Fried衰弱量表、臨床衰弱量表、電子醫(yī)療記錄、步行速度等。但這些方式多依賴于患者自我報告，且能提供的信息相對有限，更需要通過個體化的干預(yù)計劃措施來降低衰弱風險?；诶夏昃C合評估的多領(lǐng)域評估工具也開始越來越多地應(yīng)用于臨床，如埃德蒙頓衰弱評估量表（EFS）、基于累積缺陷原則構(gòu)建的衰弱指數(shù)（FI-CD）等。這種老年綜合評估方式是由多學(xué)科團隊或臨床專家共同評估，通過了解老年人醫(yī)療、身體機能、心理狀況等，制定的綜合治療和隨訪計劃。

為了避免錯誤地將急性病癥狀歸因于衰弱，臨床評估的時候應(yīng)注意詢問患者最近健康狀況、了解老年人衰弱之前的健康狀況等。在比較不同衰弱篩查工具結(jié)果時應(yīng)謹慎評估，特別是在特定狀況下的量表評估結(jié)果，例如術(shù)前評估，因為不同狀況下，即使使用相同的評估工具，評估結(jié)果也可能存在差異。

衰弱的篩查和管理

目前，關(guān)于衰弱篩查和干預(yù)的證據(jù)比較有限，大多數(shù)評估衰弱干預(yù)的臨床試驗樣本量都較小，試驗人群差異性、篩查工具、干預(yù)措施和結(jié)局指標并不統(tǒng)一，這也導(dǎo)致了當前的研究證據(jù)級別均較低。盡管如此，仍有部分干預(yù)措施被認為可改善衰弱及患者結(jié)局，如活動性、肌肉力量等。

初級保健和急診的衰弱篩查

鑒于隨機對照試驗中已被證明有效評估和干預(yù)的衰弱措施，初級保健中綜合干預(yù)被認為具有預(yù)防和管理衰弱的潛力，具體措施包括對常規(guī)衰弱篩查結(jié)果陽性的老年人開展全面評估，制定個體化干預(yù)措施等。但一項薈萃分析結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)干預(yù)，這種綜合干預(yù)措施并不能改善老年人干預(yù)1年后功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和臨床結(jié)局。這與前面提到的鍛煉、口服營養(yǎng)補充劑和全面老年病評估積極結(jié)果相佐，可能的原因是不同研究納入?yún)⑴c者、對照組常規(guī)干預(yù)措施、參與者依從性和執(zhí)行性存在差異。因此，對于初級保健以及其他臨床場景的綜合干預(yù)措施模式效果，仍需開展更多研究來證實。

國際指南認為考慮到初級保健提供者的接診能力有限，就診老年人的平均問診時間較短，很難識別老年綜合征并進行個體化管理。因此，建議使用簡便快捷的方式來識別衰弱患者，如Frail量表、臨床衰弱量表（CFS）、脆弱老年人調(diào)查問卷13（VES-13）、Kihon清單、老年人綜合照護篩查工具等。亞太指南則認為目前尚缺少普遍接受的衰弱參考標準和最佳評估方式，因此推薦了應(yīng)用較為廣泛的兩種量表，分別為Fried衰弱量表和Rockwoood衰弱指數(shù)。

衰弱臨床管理方法

評估老年人從健康到嚴重衰弱的病情變化程度過程，實際上是為老年人干預(yù)提供了參考原則和框架。若懷疑老年人衰弱，需要仔細開展醫(yī)學(xué)評估或全面老年人醫(yī)學(xué)狀況評估，以明確誘發(fā)衰弱的原因，導(dǎo)致病情惡化的誘因，從而確定具體干預(yù)目標。

身體衰弱會導(dǎo)致老年人更容易受到相關(guān)風險因素的影響，因此對于潛在高風險因素，臨床應(yīng)給予關(guān)注，如抑郁癥、貧血、低血壓、甲減、維生素B12缺乏、醫(yī)療狀況不穩(wěn)定、存在藥物相關(guān)不良事件等，應(yīng)盡可能管理和控制危險因素，將常規(guī)干預(yù)對衰弱老人的影響降到最低。中國共識將衰弱風險分為可控和不可控兩類，其中可控危險因素包括不良生活方式、疾病及老年綜合征、營養(yǎng)不良、不合理用藥、心理因素等，不可控危險因素包括遺傳、年齡增加、性別。

需要說明的是，不應(yīng)因為衰弱的存在而拒絕潛在的必要治療措施，而應(yīng)該堅持以患者為中心的干預(yù)理念，減少不必要的干預(yù)。

衰弱的干預(yù)措施

通常認為針對生理性異常的整體干預(yù)措施是有效的，如鍛煉和老年綜合評估，而單一的干預(yù)措施可能是無效的，如某些激素治療。對于社區(qū)老年人而言，聯(lián)合應(yīng)用鍛煉和口服營養(yǎng)補充劑，以及老年綜合評估可能是有益的，但單獨應(yīng)用鍛煉或營養(yǎng)補充劑的益處尚不明確。鍛煉可包括有氧運動和肌肉強化訓(xùn)練，每周1~4次，每次30~60分鐘，這將有益于增強運動能力，強化肌肉力量，改善日常生活活動，減少跌倒的發(fā)生。

中國共識推薦了10條衰弱干預(yù)的總體建議措施，分別為：1）開展系統(tǒng)的健康教育；2）加強老年人健康管理；3）定期進行老年綜合評估；4）健康的生活方式；5）個體化的營養(yǎng)干預(yù)；6）運動鍛煉；7）認知訓(xùn)練；8）預(yù)防跌倒；9）心理健康；10）多病共存和多重用藥的管理。

國際指南則建議應(yīng)在初級保健中通過快速衰弱篩查的方式，發(fā)現(xiàn)衰弱患者，而后進一步轉(zhuǎn)診行老年綜合評估。國際指南推薦的三級預(yù)防措施與本綜述相一致，即運動、營養(yǎng)和老年評估是初級保健中有效且有循證依據(jù)的干預(yù)措施，但指南認為老年綜合評估過程復(fù)雜、耗時長，提出了老年快速評估和老年人綜合照護兩種篩查和評估方式。

亞太指南提出了5項整體干預(yù)措施，部分措施與其他指南或共識有重合，具體包括：1）實行漸進性、個體化、包含抗阻力的體能訓(xùn)練；2）減少或取消任何不適當/多余藥物來解決藥物共用問題；3）為體重減輕者補充蛋白質(zhì)和能量；4）為維生素D缺乏者補充維生素D；5）不推薦對衰弱老年人開展個體化支持和教育，原因是相關(guān)證據(jù)尚不充足，還需更多隨機對照試驗來證實。

小結(jié)

總之，綜合當前指南、共識、相關(guān)綜述可知，對衰弱的有效評估是臨床醫(yī)生充分了解老年人健康狀況變化情況的重要前提，對老年人開展整體性干預(yù)，而非僅處理單個疾病，是提高臨床干預(yù)有效性的關(guān)鍵。

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參考資料

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