人在進入老年期以后，性器官及其功能也像體內(nèi)其他器官一樣逐漸衰退。然而男性生育能力雖然下降，但沒有明顯的終止界限，90歲以上老人仍可不斷產(chǎn)生精子。老年人的性生理反應(yīng)雖然減弱，但并非意味著進入老年后，人的性功能必然喪失。

主要表現(xiàn)在性欲與勃起功能障礙。

1.性欲減退 以往認為老年人由于體力及性激素下降，性欲的減退和消失是必然現(xiàn)象，因此老年人就不會有性情感、性要求和性行為。社會上對老年人自然的生理的性要求不能理解，甚至認為是庸俗的。老年人本身也受傳統(tǒng)觀念的影響，視自己有性要求為不體面，并認為性活動會影響健康，尤其是有冠心病或高血壓的老年人，采取自我約束、自我淘汰的形式，強迫禁欲或分居，在這種社會心理因素影響下，導致性淡漠、性厭煩等異常表現(xiàn)。

此外，老年人的睪酮水平下降，雌激素與睪酮比例失調(diào)，也會導致性欲減退，性活動減少。因此性欲減退者應(yīng)了解是心理性因素還是內(nèi)分泌因素所致，前者應(yīng)進行心理咨詢，解決造成心理障礙的各種原因;后者應(yīng)用相關(guān)激素補充進行調(diào)整，需注意雄激素補充應(yīng)首先除外前列腺癌。

2.勃起功能障礙 1994年美國麻省流行病學調(diào)查40～70歲男性發(fā)生不同程度的勃起障礙達52%，其中50～59歲達48%，60～69歲達57%，70歲以上達67%。

老年人勃起功能障礙主要是器質(zhì)性及混合性因素所致。器質(zhì)性因素包括神經(jīng)性、血管性、內(nèi)分泌性及生殖器本身結(jié)構(gòu)病變，診斷中應(yīng)逐步進行檢查，并注意探尋造成各種器質(zhì)性病變的病因。

1.病史詢問 應(yīng)針對老年人特點，除了解發(fā)生勃起功能障礙的程度、病程外，還應(yīng)特別了解夫妻雙方對老年人性生活的認知程度，有何疾病、外傷手術(shù)史、服用藥物及可能的心理障礙。

2.體格檢查 老年人常有高血壓、心血管病變，因此心血管等系列檢查是非常必要的。

（一）發(fā)病原因

勃起功能障礙分為心理性、器質(zhì)性和混合性三大類。老年人絕大多數(shù)為器質(zhì)性和混合性，其發(fā)生率明顯高于青壯年。

1.精神心理因素 受傳統(tǒng)習俗偏見影響，片面地理解人類衰老階段必然會導致性功能障礙，甚至強迫壓抑正常的性要求，從而導致失用性萎縮，喪失性能力。有些因喪偶長期中斷性生活，一旦再婚則發(fā)生勃起功能障礙。

2.器質(zhì)性因素 很多老年病可影響到勃起功能。不能忽略勃起功能減弱或喪失可能是全身疾病的一種局部臨床表現(xiàn)，如心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、前列腺增生等。

（1）心血管疾?。撼Ｒ姷男难芗膊∈侵腹谛牟　⑿募」Ｋ?、動脈硬化等。陰莖動脈硬化使陰莖血管狹窄或彈性減弱，在性刺激下進入海綿體的血液不足以達到充足的血流量（陰莖最大血流速通常需要25ml/s以上），從而造成勃起障礙。冠心病患者恐懼性興奮可導致冠心病發(fā)作、病情惡化或死亡。認為出現(xiàn)勃起障礙是衰老的自然表現(xiàn)，是無法抗拒的自然規(guī)律。據(jù)統(tǒng)計81例心肌梗死患者59.3%性欲減低。心肌梗死后可有40%患者發(fā)生勃起功能障礙。

Hellerstein和Friedman研究患動脈粥樣硬化心臟病和有冠心病傾向但尚無心肌損害的中年人，性高潮時心率可高達117.4次/min（90～144次/min），低于平時正常工作中達到的最高心率120.1次/min。心肌缺血ST-T改變的患者，在性生活中心電圖變化通常并不比日常生活更嚴重，因此性生活其生理消耗量并不太大，在性行為全過程中體力消耗一般對冠心病人沒有大的危險。據(jù)調(diào)查5559例猝死者資料中，性交所致僅為34例（0.6%），其中27例（70%）死于感情變化較強烈的婚外性交。因此消除病人恐懼心理，接受心臟耐力檢查如蹬車試驗，當以5～6km/h速度踏自行車，心率、心電圖、血壓無明顯改變，就認為可承受性交活動。當然在性交前忌飲酒飽食，性交時應(yīng)放松體位，不過度用力。如出現(xiàn)胸痛等不適，應(yīng)減慢或中止性交，同時服藥或看醫(yī)生。冠心病人有節(jié)制地限制性生活，也是必要的。

（2）腦血管疾?。涸?05例60歲以下腦血管意外病人中調(diào)查，60%患者仍有性欲，其中右側(cè)麻痹患者更多伴有性欲下降，但大多數(shù)卒中患者在60歲以上，由于很多人在發(fā)病前因心理因素、體力狀況，患有其他類型病或服用藥物，其性功能已有下降，一旦出現(xiàn)腦血管意外后，對性功能影響就會更大。

腦血管意外后除了出現(xiàn)勃起功能障礙外，還往往有不射精、無性高潮以及因行動不便而影響性生活，病人及配偶也擔心性生活會導致病情惡化復發(fā)，實際上其危險性較少，但要因人而異。

（3）糖尿病：我國糖尿病患者中50歲以上占65%，60歲以上者占30%，而50歲以上的糖尿病患者中，發(fā)生勃起功能障礙者達50%～70%。國內(nèi)308例勃起功能障礙患者中有糖尿病者為36例（11.7%），糖尿病所致的勃起功能是混合性的，除心理因素外還可導致神經(jīng)血管病變。糖尿病本身的代謝紊亂使周圍神經(jīng)血管發(fā)生退行性變。神經(jīng)纖維上多元醇沉積引起神經(jīng)纖維的節(jié)段性脫鞘和髓脂質(zhì)合成障礙。60%糖尿病人可合并自主神經(jīng)病變，出現(xiàn)血管舒縮功能紊亂。45例糖尿病性勃起功能障礙通過膀胱內(nèi)壓檢測自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，有37例發(fā)生異常（82.22%）。而通過軀體感覺誘發(fā)電位檢測體神經(jīng)系統(tǒng)及脊髓傳導異常者達30%～85%。北京大學第一醫(yī)院對該類患者進行球海綿體肌反射及軀體感覺誘發(fā)電位檢測異常者61.1%（11/18）。

糖尿病由于血漿胰島素過低，可減低脂質(zhì)清除及降低血管壁溶酶體脂肪酶系活性，而高胰島素血癥可以促使三酰甘油和膽固醇合成，沉積在動脈壁，使血管內(nèi)膜平滑肌及結(jié)締組織增生，從而導致陰莖動脈舒張功能受損，產(chǎn)生勃起障礙。

（4）前列腺增生：前列腺增生是老年男性的常見病，尸檢前列腺標本發(fā)現(xiàn)55～60歲以上發(fā)生率20%～40%，61～70歲為50%～76%，71～80歲為57%～68%。目前尚無大規(guī)模前列腺增生與性生活關(guān)系的調(diào)查資料，但據(jù)統(tǒng)計男性一生中有10%～30%需手術(shù)治療前列腺增生，而手術(shù)治療的主要合并癥之一就是勃起功能障礙。目前最常用的手術(shù)方法是經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和恥骨上前列腺切除術(shù)。手術(shù)通常不損傷勃起神經(jīng)及血管，術(shù)后發(fā)生勃起功能障礙者較少。Finkle和Prian報告，經(jīng)尿道手術(shù)發(fā)生勃起功能障礙者僅5%，恥骨上手術(shù)發(fā)生率較高，可達10%～20%。經(jīng)尿道手術(shù)可能在凝固止血時電流損傷神經(jīng)血管，高壓灌注液可破壞白膜進入陰莖海綿體，破壞其結(jié)構(gòu)，多數(shù)病人因術(shù)中膀胱內(nèi)括約肌損害而出現(xiàn)逆行射精。相反，亦有報道手術(shù)后性功能有明顯改善者。

國內(nèi)84例55～85歲前列腺增生患者，經(jīng)恥骨上前列腺切除術(shù)后，性功能減退者25例（30%），喪失者14例（17%），亢進者5例（6%）。

以往前列腺增生的治療為單一手術(shù)治療，現(xiàn)在轉(zhuǎn)變?yōu)榇蟛糠植捎盟幬镏委?，其中以α阻滯劑為主，可使平滑肌松弛，?jù)觀察此類藥物可能有改善勃起功能的作用;而常用的另一藥物為5α還原酶抑制劑，抑制血清內(nèi)睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，該藥物可有3%～4%的患者出現(xiàn)性功能障礙。

（5）其他因素：老年人?；加袃?nèi)分泌紊亂、肝腎疾病、肥胖病等，服用各種藥物如抗高血壓藥物、抗精神病藥物等，均不同程度影響勃起功能。 [1]

（二）發(fā)病機制

老年男性性器官和性生理：

老年人可出現(xiàn)性腺代謝紊亂而導致性生理的變化。

1.性腺的退行性變 人類在50～60歲，由于血管硬化，男性性腺――睪丸開始發(fā)生萎縮，曲細精管的生精上皮變薄，管腔擴大，生精功能下降，精子數(shù)量減少，活力下降。然而70歲以上甚至90歲高齡，仍保留有生精功能。睪丸間質(zhì)細胞減少并出現(xiàn)退行性變，內(nèi)脂褐素增多，產(chǎn)生雄激素睪酮減少，血中游離睪酮下降，血漿性類固醇結(jié)合球蛋白升高，垂體促性腺激素逐漸升高，腎上腺分泌雄激素亦逐漸下降。成年男性睪酮6～8μg/L（600～800ng/100ml），而60歲以后若血清睪酮低于3μg/L（325ng/100ml），可能會有倦怠、食欲減退、體重下降、性欲下降或抑制、性功能喪失、精神不集中、易激動等類似女性更年期綜合征的表現(xiàn)，在應(yīng)用睪酮治療后，癥狀可明顯緩解。

2.性欲改變 人類性欲與心理因素及內(nèi)分泌因素有關(guān)，雄激素可刺激性欲，隨著雄激素的減少，人的性欲也下降。研究表明，50歲以后性功能逐漸減退。據(jù)統(tǒng)計60歲以上476例老年人性欲仍維持旺盛者僅占6.3%（30例），其中60～70歲26人，70～80歲僅4人。60歲以上性欲消失者占50%（238人），其中60～65歲為12.44%，65～70歲為17.89%，70～75歲為30.34%，75～80歲為30.77%，80～85歲達67.66%。日本金子崇壽調(diào)查65～80歲男性55例完全喪失性交能力者僅占12.7%。然而性欲下降并非完全取決于睪酮濃度，心理因素也起很重要作用。例如成年后，因各種疾病或外傷而切除睪丸的患者，由于切除睪丸前的性生活經(jīng)歷，性刺激誘導下也會有生理反應(yīng)，對性興趣濃厚，性行為協(xié)調(diào)的夫妻，其性興趣及能力可維持到90歲。

3.性交頻度的變化 性交頻度除與性欲強度相關(guān)外，還受性心理、體力、精神狀態(tài)、文化程度、宗教信仰、性生活協(xié)調(diào)程度、生活和環(huán)境等因素影響。國外調(diào)查資料顯示，健康老年人性交頻度為：60～64歲為0.7次/周，65～74歲為0.4次/周，75～79歲是0.3次/周，80歲以上0.1次/周。

4.性反應(yīng)周期變化 老年人性興奮隨年齡增長而減慢，需要較強刺激、較長時間才能達到有效的陰莖勃起;由于肌肉張力減弱，陰莖海綿體彈性降低，勃起功能減弱，達到射精的時間延長。由于尿道海綿體肌收縮力下降，精液射程短或從尿道口溢出，精液量有所減少，有些可無精液射出，射精后不應(yīng)期也相對延長，往往需要12～24h以上。

肝腎功能、血糖、血脂檢測及激素水平測定，有助于探尋造成勃起障礙的病因。

1.夜間陰莖脹大試驗(nocturnal penile tumescence，NPT) 是鑒別心理性與器質(zhì)性勃起功能障礙的重要而客觀的指標之一。正常男性8h睡眠狀態(tài)下，陰莖可有勃起3～5次，持續(xù)15～25min/次，勃起的硬度應(yīng)達65%。隨年齡增高，勃起強度及持續(xù)時間會略有減少，如8h檢測異常考慮由器質(zhì)性因素所致，通常需要重復2～3次。

2.陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物 血管活性藥物由罌粟堿、酚妥拉明及前列腺素E1，可單獨、2種或3種藥物聯(lián)合應(yīng)用，藥物注射后5～10min出現(xiàn)正常勃起，且在性刺激下能維持20min以上，表明陰莖血液循環(huán)功能尚好。出現(xiàn)勃起時間晚、勃起消退早或無硬性勃起可能預示陰莖動脈供血障礙或有靜脈血流不能阻閉。

3.陰莖血管系統(tǒng)檢測 采用多普勒超聲血流圖彩色顯像技術(shù)，能較準確觀察陰莖海綿體在注射血管活性藥物前后陰莖動脈直徑、最大血流量、阻力指數(shù)的變化，可直接鑒別是否存在動脈性或靜脈性勃起功能障礙，在懷疑有動脈病變或靜脈回流病變需手術(shù)治療前，應(yīng)行陰部內(nèi)動脈造影，觀察兩側(cè)陰莖動脈或陰莖海綿體動態(tài)灌流試驗及造影，以有助于診斷陰莖靜脈回流阻閉的障礙。

4.陰莖勃起神經(jīng)系統(tǒng)的檢測 通過膀胱內(nèi)壓測定、肌電圖測定、球海綿體及坐骨海綿體肌反射潛伏時間及軀體感覺誘發(fā)電位的檢測，評估支配陰莖勃起的自主神經(jīng)及體神經(jīng)的功能狀態(tài)，鑒別是否存在神經(jīng)系統(tǒng)病變導致的勃起障礙。

5.陰莖海綿體穿刺活檢 勃起功能障礙患者往往陰莖海綿體本身結(jié)構(gòu)異常，平滑肌容積減少，即使手術(shù)矯正動脈供血及靜脈回流病變，療效也不理想。Meuleman研究發(fā)現(xiàn)30歲陰莖海綿體平滑肌容積占65%，而80歲僅為48%。如活檢海綿體平滑肌容積僅占30%以下，任何動脈或靜脈手術(shù)療效均不佳。

北京大學第一醫(yī)院對503例勃起功能障礙患者進行系列檢查及綜合分析，證實心理性255例(50.7%)，血管性224例(44.6%)，其中動脈性占6.2%，靜脈性占38.4%，內(nèi)分泌性30例(5.9%)，神經(jīng)性48例(9.5%)。50歲以上勃起功能障礙患者中混合性、器質(zhì)性勃起功能障礙達70%以上。

很多老年病可影響到勃起功能，如心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病、前列腺增生等。

積極病因治療：糖尿病、高血脂病人應(yīng)控制原發(fā)病發(fā)展，過度吸煙及酗酒者應(yīng)禁煙酒，均有助于性功能的恢復。

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