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最新的健康體檢表填寫模板.pdf

來源：泰然健康網時間：2024年12月30日 14:17

文檔簡介

健康體檢表姓名編號體檢時間要求填寫 8 位具體時間年檢時要求與隨訪表上一致體檢日期年月日責任醫(yī)生內容檢查項目 1 無癥狀 2 頭痛 3 頭暈 4 心悸 5 胸悶 6 胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困難 10 多飲 11 多尿 12 體重下癥降 13 乏力14 關節(jié)腫痛 15 視力模糊 16 手腳麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹瀉 21 惡心嘔吐 22 眼花 23 詢問的是居民近 2 周以來的癥狀體征如高血壓的頭疼眩暈耳鳴心悸氣短失眠糖耳鳴 24 乳房脹痛 25 其他狀尿病三多一少等慢病年檢應與隨訪表出現癥狀一致其他里寫癥狀 1 溫度正常腋溫 36 4 37 2 脈率正常 60 100 脈搏與心率一致高血壓年檢體溫脈率次分鐘時還應與隨訪表一致左側 mmHg1 呼吸頻率正常成人 16 20 次分 R P 1 42 血壓值為雙數右側左側 10 20mmHg 不得呼吸頻率次分鐘血壓 mmHg 30mmHg 在年檢時血壓值應與同日期隨訪血壓值一致右側第 1次血壓 140 90的 2個星期內須做一次隨訪高血壓隨訪時血壓連續(xù) 2次 140 90 糖尿病隨訪時血糖連續(xù) 2次 7 0 必須填寫轉診單建議轉診身高cm體重kg 一腰圍一尺 33 3cm 一尺八 60cm 2 體質指數 24 為超重 28 為肥胖在健康評價中填寫超重或肥胖 2 般腰圍cm體質指數 BMI Kg m一尺九 63cm 二尺一 70cm 狀老年人健康狀態(tài)自1 滿意2 基本滿意3 說不清楚4 不太滿意5 不滿意況我評估老年人生活自理能1 可自理 0 3 分 2 輕度依賴 4 8 分此項目 65 歲以上老年人填寫力自我評估 3 中度依賴 9 18 分 4 不能自理 19 分老年人1 粗篩陰性認知功能 2 粗篩陽性簡易智力狀態(tài)檢查總分老年人1 粗篩陰性情感狀態(tài) 2 粗篩陽性老年人抑郁評分檢查總分鍛煉頻率1 每天 2 每周一次以上3 偶爾 4 不鍛煉體育鍛煉每次鍛煉時間分鐘堅持鍛煉時間年據實填寫此處填寫不鍛煉體檢表最后干預里選擇鍛煉運動一星期 5 次 30 分鐘次鍛煉方式飲食習慣1 葷素均衡 2 葷食為主 3 素食為主 4 嗜鹽 5 嗜油 6 嗜糖吸煙狀況1 從不吸煙2 已戒煙3 吸煙詢問是否吸煙吸煙年齡吸煙量如果回答不吸煙還應進一步詢問是已戒煙還是從未吸煙吸煙情況日吸煙量平均支進一步完善戒煙年齡等開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲生飲酒頻率1 從不 2 偶爾3 經常4 每天活日飲酒量平均兩方飲酒情況是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒戒酒年齡歲詢問是否飲酒飲酒量如回答不飲酒應詢問是否一直不飲酒還是已戒酒式開始飲酒年齡歲近一年內是否曾醉酒1 是2 否其他酒換算白酒 1 兩葡萄酒 4 兩黃酒半斤啤酒 1 瓶果酒 4 兩飲酒種類1 白酒 2 啤酒 3 紅酒 4 黃酒其他 1 無 2 有工種從業(yè)時間年毒物種類粉塵防護措施 1 無 2 有填寫無職業(yè)病危害因素接放射物質防護措施 1 無 2 有觸史物理因素防護措施 1 無 2 有化學物質防護措施 1 無 2 有其他防護措施 1 無 2 有口唇 1 紅潤 2 蒼白 3 發(fā)紺 4 皸裂 5 皰疹根據實際填寫牙齒選擇相應情況填寫同一顆牙齒如果有義齒選擇義齒不要再選擇缺齒臟口腔齒列 1 正常 2 缺齒3 齲齒4 義齒假牙器咽部 1 無充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生功視力左眼右眼矯正視力左眼右眼據實填寫 4 0 5 2 視力值不要太低能聽力1聽見 2 聽不清或無法聽見據實填寫眼底檢查不需要填寫運動功能1可順利完成2 無法獨立完成其中任何一個動作眼底 1正常2 異常皮膚1正常2潮紅 3 蒼白 4發(fā)紺 5 黃染6 色素沉著 7 其他鞏膜1正常2 黃染 3 充血 4 其他淋巴結1未觸及2 鎖骨上3 腋窩4 其他桶狀胸 1 否2 是肺呼吸音 1 正常2 異常羅音 1 無2 干羅音3 濕羅音 4 其他心率與脈率一致心臟心率次分鐘心律 1 齊2 不齊3 絕對不齊雜音 1 無2 有據實填寫腹部壓痛 1 無2 有包塊 1 無2 有肝大 1 無2 有查脾大 1 無2 有移動性濁音 1 無2 有體下肢水腫1無2 單側3 雙側不對稱4 雙側對稱足背動脈搏動1未觸及 2 觸及雙側對稱 3 觸及左側弱或消失 4 觸及右側弱或消失填寫觸及糖尿病患者者應做此項檢查否則為不真實檔案正常的是 2 肛門指診 1未及異常 2 觸痛3 包塊4 前列腺異常 5 其他乳腺 1未見異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他外陰1未見異常2 異常不需填寫陰道1未見異常2 異常婦科宮頸1未見異常2 異常宮體1未見異常2 異常附件1未見異常2 異常其他血常規(guī) 血紅蛋白 g L 白細胞 10 9 L 血小板 109 L 其他老年人查體填寫此項尿常規(guī)有異常填寫不能填寫 2 3 等尿常規(guī) 尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他空腹血糖 mmol L 或 mg dL老年人查體和糖尿病年檢需填寫糖尿病年檢無此項直接為零分血糖值與隨訪表一致心電圖 1正常2 異常老年人查體填寫輔助尿微量白蛋白 mg dL不需填寫檢查大便潛血 1陰性2 陽性不需填寫糖化血紅蛋白乙型肝炎 1陰性2 陽性表面抗原老年人查體填寫血清谷丙轉氨酶U L血清谷草轉氨酶U L 肝功能白蛋白g L總膽紅素 mol L 結合膽紅素 mol L 老年人查體填寫血清肌酐 mol L血尿素氮mmol L 腎功能血鉀濃度mmol L血鈉濃度mmol L 老年人查體填寫總膽固醇mmol L甘油三酯mmol L 血脂血清低密度脂蛋白膽固醇mmol L 血清高密度脂蛋白膽固醇mmol L 胸部 X 線片 1正常2 異常 B超 1正常2 異常老年人查體填寫宮頸涂片 1正常2 異常不需填寫其他平和質1是2 基本是氣虛質1是2 傾向是陽虛質1是2 傾向是老年人查體根據辨識結果填寫中醫(yī)體質陰虛質1是2 傾向是辨識痰濕質1是2 傾向是濕熱質1是2 傾向是血瘀質1是2 傾向是氣郁質1是2 傾向是特秉質1是2 傾向是腦血管疾病 1未發(fā)現2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網膜下腔出血 5 短暫性腦缺血發(fā)作據實填寫 6 其他據實填寫據實填寫腎臟疾病 1未發(fā)現2 糖尿病腎病3 腎功能衰竭4 急性腎炎5 慢性腎炎 6 其他據實填寫據實填寫1未發(fā)現2 心肌梗死3 心絞痛4 冠狀動脈血運重建 5 充血性心力衰竭現存主要心臟疾病 6 心前區(qū)疼痛7 其他據實填寫健康問題血管疾病1未發(fā)現 2 夾層動脈瘤3 動脈閉塞性疾病 4 其他高血壓患者必須填寫此項在 4 后橫線里填寫高血壓眼部疾病 1未發(fā)現 2 視網膜出血或滲出 3 視乳頭水腫 4 白內障據實填寫 5 其他神經系統(tǒng)疾病1未發(fā)現 2 有據實填寫其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現 2 有糖尿病患者必須填寫此項在 2 后橫線里填寫糖尿病入出院日期原因醫(yī)療機構名稱病案號住院史住院治療情況據實填寫家庭建撤床日期原因醫(yī)療機構名稱病案號病床史藥物名稱用法用量用藥時間服藥依從性 1 規(guī)律2 間斷3 不服藥 1 高血壓與糖尿病年檢時必需填寫為患者最近一年來用藥情況藥物名稱填化學名或通用 2 名用藥情況與隨訪表上一致主要用藥 3格式一般用法為口服次日用量 mg 用藥時間具體到年或月如填 3 個月情況胰島素為皮下注射次日用量單位用藥時間具體到年或月 4 服藥依從性要與隨訪表上一致 5 此項必須真實為一票否決項 6 名稱接種日期接種機構非免疫1 規(guī)劃預防接種史2 3 1體檢無異常 2有異常只要體檢結果有異常的都要寫出健康異常 1高血壓糖尿病心臟不好的選最嚴重的填寫如血壓值 150 90mmHg 此次控制不滿意評價異常 2肝腎功血脂膽固醇等輔查異常直接填寫哪項異常異常 3 如尿潛血異常 4體質指數異常者要填寫大于 24 小于 28 者填寫超重大于 28 的填寫肥胖健康指導 1 對于已確診的高血壓糖尿病精神病選擇納入慢病管理 2 對于其它異常者選擇建議復查 3 出現緊急疾病或收縮壓高于 180 舒張壓高于 110 空腹血糖超過 16 7 或小于 3 9 選擇建健危險因素控制議轉診 1納入慢性病患者健康管理1 戒煙2 健康飲酒3 飲食4 鍛煉危險因素控制康 2建議復查指5 減體重目標 1 根據生活情況填寫戒煙戒酒等注意首尾呼應 3建議轉診導 6 建議接種疫苗4定期隨訪 2 注意體質指數超過 24 必須填寫減體重這一欄并注明目標減到多少公斤目標體重為減7 其他至正常體重要與隨訪表最高減 5kg 區(qū)別大體計算為 24 乘身高兩次再減一點如某人身高為 170 計算為 24 1 7 1 7 69 36 目標體重可以填 69kg 3 高血壓要建議低鹽飲食 1 2 12 歲身高計算公式為身高 cm 年齡 7 75 女腰圍身高 0 37臀圍身高 0 54 男腰圍身高 0 47臀圍身高 0 51 2 兒童正常視力發(fā)育對照表視力對應表 3 0 12 歲兒童歲兒童血壓正常值的血壓正常值的計算方法計算方法的的收縮壓收縮壓年齡年齡 x2 80 毫米汞柱毫米汞柱舒張壓是收縮壓得舒張壓是收縮壓得 2 3 年齡年齡新生兒新生兒1 6 月月6 12 月月1 2 歲歲2 7 歲歲7 12 歲歲收縮壓收縮壓70 8270 10090 10082 10484 10694 110 舒張壓舒張壓30 3830 4636 4640 5054 6660 76 4 心率心率新生兒新生兒 120 140 1 歲歲 110 1302 3 歲歲 100 1204 7 歲歲 80 1008 14 歲歲 70 90 5 空腹血糖的正常值空腹血糖的正常值一般空腹全血血糖為 3 9 6 1mmol L 血漿血糖為 3 9 6 9mmol L 空腹全血血糖 6 7mmol L 血漿血糖 7 8mmol L 2 次重復測定可診斷為糖尿病當空腹全血血糖在 5 6mmol L 以上血漿血糖在 6 4mmol L 以上應做糖耐量試驗當空腹全血血糖超過 11 1mmol L 時表示胰島素分泌極少或缺乏因此空腹血糖顯著增高時不必進行其它檢查即可診斷為糖尿病餐后血糖的正常值餐后血糖的正常值餐后 1 小時血糖 6 7 9 4mmol L 最多也不超過 11 1mmol

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