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一、會員基本信息
日期:________ 時間：________ 請問您是否預約？ □有 □沒有
姓名: 性別： 年齡： 生日： 地址：______________
職業(yè)： 婚姻與否： 聯(lián)系電話： 方便致電時間：
請問您是如何得知Xx健身中心？
□朋友介紹 □網(wǎng)頁 □老會員 □宣傳單 □廣告牌
健康狀況
您抽煙嗎？ 是/否 如果是，一天抽幾只？
您喝酒嗎？ 是/否 如果是，一周喝幾次？
您現(xiàn)在是否服用任何藥物？是/否 什么藥物？服用原因？

您現(xiàn)在或以前曾患有以下疾病嗎？
【 】高血壓 【 】心臟病 【 】 哮喘
【 】糖尿、腎臟疾病 【 】腸胃疾病 【 】 腰背頸部疾病
【 】關(guān)節(jié)疾病 【 】其他
近期您的體重是否有大幅度變化？在 時間增減 公斤。
您覺得自身整體健康狀況如何？
飲食睡眠
1. 每天睡覺 小時，睡得好嗎？【 】好，【 】中，【 】差。
2. 早餐時間 ，內(nèi)容： 午餐時間 ，內(nèi)容：
晚餐時間 ___ ，內(nèi)容： 加餐時間 ，內(nèi)容：
健身目標
以下哪項是您的健身目標？
【 】減脂 【 】增肌 【 】 收緊與結(jié)實 【 】改善體能
【 】康復調(diào)理 【 】減壓 【 】 專項運動 【 】其他
您最關(guān)注身體的

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