第三章 常見癥狀評估 學習目標 掌握：七種癥狀的護理評估要點及護理診斷 熟悉：七種癥狀的定義及臨床表現(xiàn) 了解：七種癥狀的病因及發(fā)病機制 第十一節(jié) 惡心與嘔吐 一、定義 惡心：上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經興奮的癥狀。 嘔吐：是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內容物通過食管逆流經口腔排出體外的現(xiàn)象。 第十一節(jié) 惡心與嘔吐 二、病因與發(fā)病機制 反射性嘔吐 催吐 中樞性嘔吐 腦出血 前庭功能障礙 暈動病 神經性嘔吐 第十一節(jié) 惡心與嘔吐 三、臨床表現(xiàn) 嘔吐的時間：育齡婦女晨起嘔吐—早期妊娠， 夜間嘔吐-幽門梗阻 嘔吐與進食的關系：延遲性嘔吐-胃排空延遲 嘔吐的特點：噴射性嘔吐 嘔吐物的性質：咖啡渣樣 第十一節(jié) 惡心與嘔吐 四、護理評估要點 相關病史與誘因 嘔吐的特點：時間，頻率， 對人體功能性健康形態(tài)的影響：電解質紊亂，有誤吸的危險等 診斷、治療及護理經過 第十一節(jié) 惡心與嘔吐 五、相關護理診斷 舒適的改變：惡心/嘔吐：與急性胃炎/幽門梗阻/服用 藥物有關等。 體液不足/有體液不足的危險：與嘔吐引起體液喪失及攝入量減少有關。 營養(yǎng)失調：低于機體需要量/有營養(yǎng)失調：低于機體需要量的危險：與長期頻繁嘔吐和食物攝入量不足有關。 有誤吸的危險：與嘔吐物誤吸入肺有關。 活動無耐力：與頻繁嘔吐導致水電解質丟失有關 ※第十二節(jié) 嘔血與黑便 一、定義 嘔血：上消化道（屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管，胃，十二指腸，肝，膽道和胰管）出血，血液經胃從口腔嘔出，稱為嘔血。同時部分血液經腸道排出，形成黑便，因其附有黏液發(fā)亮，又稱柏油便。 第十二節(jié) 嘔血與黑便 二、病因與發(fā)病機制 消化系統(tǒng)疾病 上消化道出血的特征性表現(xiàn) 全身性疾病 最常見的病因： 消化性潰瘍（35%-50%） 食管胃底靜脈曲張破裂（5%-10%） 急性胃粘膜病變（20%） 食管靜脈破裂 套扎止血 第十二節(jié) 嘔血與黑便 三、臨床表現(xiàn) 1.嘔血與黑便 嘔血前：惡心，上腹部不適 嘔血時：鮮紅、暗紅血、咖啡渣樣棕褐色 嘔血后：黑便 2.失血性周圍循環(huán)障礙 10%-15% -頭暈，血壓脈搏無變化 20%-30% -冷汗，四肢濕冷，心悸，脈快，急性失血 大于30% -血壓下降，呼吸急促，休克，急性周圍循環(huán)衰竭 第十二節(jié) 嘔血與黑便 三、臨床表現(xiàn) 3.血液學改變 早期不明顯 3-4h后出現(xiàn)急性失血性貧血表現(xiàn)，24-72h血液稀釋達 到最大限度 4.其他 發(fā)熱(24h內出現(xiàn)，與血容量減少，體溫中樞障礙有關) 氮質血癥(血液蛋白質消化產物被吸收致BUN↑) 第十二節(jié) 嘔血與黑便 四、護理評估要點 ※ 1.是否為上消化道出血 與咯血、服藥鑒別 2.評估出血量 大于5毫升-糞便隱血陽性 50-70毫升-黑便 胃內積血達250-300毫升-嘔血 400毫升以下-不引起全身癥狀 第十二節(jié) 嘔血與黑便 四、護理評估要點 ※ 3.出血部位 幽門以上-嘔血黑便，幽門以下-黑便 4.病因與誘因 有無消化性潰瘍病史、糖皮質激素應用史 5.出血是否停止 每天排便一次，糞便顏色約三天后恢復正常，結合臨床表現(xiàn) 第十二節(jié) 嘔血與黑便 五、相關護理診斷 ※ 組織灌注量改變：與上消化道出血所致血容量不足有關 活動無耐力：與嘔血與黑便所致的貧血有關 有皮膚完整性受損的危險：與排泄物對肛門周圍的皮膚刺激有關 潛在并發(fā)癥：休克 體液不足/恐懼 第十三節(jié) 便血 一、定義 便血：消化道出血，血液自肛門排出，顏色可呈鮮紅，暗紅或黑色。 隱血：消化道少量出血不造成糞便顏色改變，須經隱血試驗才能確定者 第十三節(jié) 便血 二、病因與發(fā)病機制 1.下消化道出血 小腸、結腸、直腸肛管疾病 2.上消化道出血 3.全身性疾病 腸結核 結腸息肉 結腸癌 第十三節(jié) 便血 三、臨床表現(xiàn) 便血 鮮紅色-下消化道出血，暗紅色、黑色、柏油便-血液在腸道內停留時間長，洗肉水樣血性便-急性出血性壞死性腸炎，膿血便-急性細菌性疾病 全身表現(xiàn) 急性失血性貧血，周圍循環(huán)衰竭，慢性貧血 第十三節(jié) 便血 四、護理評估要點 ※ 相關病史 確定是否為便血 便血方式 估計出血量 便血對人體功能性健康形態(tài)的影響 第十三節(jié) 便血 五、相關護理診斷 ※ 活動無耐力：與便血所致貧血有關 有體液不足的危險：與長期便血所致周圍循環(huán)衰竭有關 有皮膚完整性受損的危險：與便血頻繁，排泄物對肛周皮膚的刺激有關 焦

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