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大環(huán)內(nèi)酯類藥物、二甲雙胍、非甾體類抗炎藥物、雙膦酸鹽類藥物。

胃腸道反應(yīng)是大多數(shù)口服藥物常見的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等。而臨床上大環(huán)內(nèi)酯類藥物、二甲雙胍、雙膦酸鹽類藥物、非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）藥物極易導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)，此時(shí)應(yīng)該如何處理呢？

大環(huán)內(nèi)酯類藥物

大環(huán)內(nèi)酯類藥物是一類臨床常用的抗菌藥物，主要用于感染性疾病。

常見大環(huán)內(nèi)酯類藥物包括：紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。

不良反應(yīng)：胃腸道功能紊亂（腹瀉、腹脹等癥狀），且呈劑量相關(guān)性，尤其紅霉素顯著，年輕人較老年人多見。若出現(xiàn)腹瀉癥狀時(shí)，需特別注意艱難梭菌的感染。

處理措施：

1、避免空腹給藥。

2、若副作用嚴(yán)重又需使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，可在用藥半小時(shí)前口服蒙脫石散，或用藥時(shí)加用維生素B6，也可用山莨菪堿以減輕胃腸道反應(yīng)。

注意事項(xiàng)：

阿奇霉素口服后吸收迅速，生物利用度約為40%，食物能減少膠囊劑的吸收，片劑或混懸劑的吸收則不受影響。

此外，口服阿奇霉素同時(shí)服含鋁或鎂的抗酸劑可降低藥物的吸收速度，但不能減少藥物的吸收程度，阿奇霉素應(yīng)在抗酸劑服用前至少1h或服用后2h使用。

二甲雙胍

二甲雙胍為臨床常用的降糖藥物，是2型糖尿病者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥。

不良反應(yīng)：主要是胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹部不適、腹痛、食欲下降、消化不良等，多出現(xiàn)在用藥后10周內(nèi)，隨服用時(shí)間的延長，大多數(shù)可逐漸耐受或癥狀消失。

已耐受低劑量二甲雙胍時(shí)，繼續(xù)增加劑量不增加胃腸道反應(yīng)。

處理措施：

1、與二甲雙胍普通片劑相比，二甲雙胍緩釋片/膠囊和腸溶片/膠囊可減少給藥后的胃腸道反應(yīng)，有更好的胃腸道耐受性，且緩釋劑型服藥次數(shù)減少。

2、二甲雙胍小劑量起始，逐漸加量，適時(shí)調(diào)劑量，及非緩釋制劑（如普通片）分次隨餐服用，也可減少胃腸道反應(yīng)。

雙膦酸鹽類藥物

雙膦酸鹽類藥物是臨床常見的抗骨質(zhì)疏松藥物，可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體、非椎體及髖部等部位骨折風(fēng)險(xiǎn)。

主要藥物：阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉、依替膦酸二鈉、氯膦酸二鈉。

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，主要見于口服雙膦酸鹽類藥物，如惡心、嘔吐、消化不良、反酸、納差、輕度腹瀉、上腹疼痛、上腹不適等。

這是因藥物對消化道黏膜的刺激引起的，反應(yīng)程度有劑量依賴性和接觸時(shí)間依賴性，多發(fā)生于高劑量、長療程持續(xù)治療中者。若存在腸吸收不良，可能影響雙膦酸鹽類藥物的吸收。

處理措施：

1、空腹服用。

2、用200-300ml白水送服，服藥后30min內(nèi)避免平臥，應(yīng)保持直立體位（站立或坐立），避免選擇高劑量服用。

3、出現(xiàn)消化道反應(yīng)后，對癥治療如胃、食管黏膜保護(hù)劑及加強(qiáng)胃排空等，對癥治療后若仍不能緩解或減輕，可改用靜脈用雙膦酸鹽類藥物。

注意事項(xiàng)：

1、慎用于活動性胃及十二指腸潰瘍，反流性食管炎者、功能性食管活動障礙者。

2、禁用于有食管動力障礙如食管遲緩不能、食管狹窄者，30min內(nèi)難以堅(jiān)持站立或端坐位者。

3、口服雙膦酸鹽類藥物可能會引起食管黏膜損傷和胃十二指腸潰瘍，與非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、抗血栓藥物同用會加重黏膜損傷。

非甾體類抗炎藥物

非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）是臨床常用解熱鎮(zhèn)痛藥物，其絕大多數(shù)還兼具抗炎、抗風(fēng)濕作用，臨床可用于發(fā)熱、炎癥性疾病、風(fēng)濕性疾病的治療。

主要藥物：對乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氟比洛芬酯、尼美舒利、塞來昔布。

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、如惡心、腹部不適、腹脹、胃灼熱、胃炎、食管炎、胃及十二指腸潰瘍、出血、穿孔、梗阻、小腸黏膜損傷（主要表現(xiàn)為黏膜的糜爛、潰瘍，罕見有小腸出血）、上消化道出血等。

NSAIDs引起的胃腸道損傷隨服藥時(shí)間延長而增加，且在一定范圍內(nèi)呈劑量依賴性。

服藥后12個月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段，3個月時(shí)達(dá)高峰?？诜﨨SAIDs的胃腸道不良事件發(fā)生率較高，目前認(rèn)為非選擇性NSAIDs（布洛芬、洛索洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氟比洛芬酯、酮咯酸等）的消化道損害發(fā)生率高于選擇性COX-2抑制劑（尼美舒利、艾瑞昔布、塞來昔布、依托考昔等）。

《非甾體消炎藥相關(guān)消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防與治療規(guī)范建議》（2017年）、《中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識》（2019年）中指出，NSAIDs相關(guān)的消化道損傷危險(xiǎn)因素主要有：

①高齡（年齡＞65歲）。

②大劑量（一般定義為處方推薦的最大劑量）或長期使用NSAIDs。

③同用低劑量阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素。

④既往有消化性潰瘍或出血史，或近期出現(xiàn)上腹痛。

⑤合并心血管疾病、腎病等。

⑥伴有幽門螺桿菌感染（Hp）或喝酒、吸煙等。

NSAIDs引起的消化道危險(xiǎn)分層為：

①高危：既往復(fù)合型潰瘍史，尤其近期有潰瘍史；多個（≥2個）危險(xiǎn)因素。

②中危（1-2個危險(xiǎn)因素）：年齡＞65歲；高劑量NSAIDs治療；既往非復(fù)合型潰瘍史；同時(shí)服用阿司匹林（包含低劑量）和/或糖皮質(zhì)激素，或抗凝劑。

③低危：無危險(xiǎn)因素。

處理措施：

1、建議選用一種NSAIDs，逐漸加量，足量治療2-3周后無效可更換為另一種NSAIDs，有效后逐漸減量。

2、不推薦兩種NSAIDs同用，因療效不增加，而不良反應(yīng)增加。

3、建議口服NSAIDs不要空腹服用，餐后用藥可減少胃部不適。必要時(shí)可選擇特殊劑型，如腸溶劑型可減少對胃黏膜的刺激，而緩釋劑型能較好地控制血藥濃度。

4、胃腸道反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高者如需口服NSAIDs，建議使用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑、胃黏膜保護(hù)劑。

5、既往有消化道潰瘍史，長期服用糖皮質(zhì)激素、阿司匹林等發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高者，慎用非選擇性NSAIDs，可優(yōu)先考慮選用選擇性COX-2抑制劑。

6、禁用于活動性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者。

注意事項(xiàng)：

《非甾體消炎藥相關(guān)消化道潰瘍與潰瘍并發(fā)癥的預(yù)防與治療規(guī)范建議》（2017年）中指出，存在2-3個胃腸道危險(xiǎn)因素時(shí)，建議加用預(yù)防潰瘍的藥物，首選抑酸作用強(qiáng)的藥物如PPI。

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本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

本文作者：高麗麗

本文審核：楊衛(wèi)生 景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師

責(zé)任編輯：XU

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