一、按地域劃分流派

1、齊派(含齊魯醫(yī)學(xué)):指在春秋戰(zhàn)國時期齊、魯、晉地形成的醫(yī)學(xué)流派，其診治特點(diǎn)主要以內(nèi)服方藥為主，學(xué)術(shù)思想主要以《伊尹湯液經(jīng)》、《胎臚藥錄》、《神農(nóng)本草經(jīng)》為主。張仲景是其杰出傳人，他在醫(yī)療實踐中集其大成，而著《論廣湯液》，即今世《傷寒雜病論》底本，由晉王叔和分三次編篡而成，為理法方藥奠萬世之基。

2、秦派(含長安醫(yī)學(xué)):為春秋戰(zhàn)國時期，秦人以外治法為主的醫(yī)學(xué)流派。其學(xué)術(shù)思想主要以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為藍(lán)本，特別以《素問》為據(jù)，針對人體臟腑經(jīng)絡(luò)施治，含針灸、導(dǎo)引、內(nèi)證、按摩、刮痧、拔罐、熱敷、火療、冰療等等。

3、河間流派:指在金元時期劉完素創(chuàng)立的醫(yī)學(xué)流派。他針對《局方》濫用辛燥，與朱肱大開言辯，以“六氣皆可化火”為論點(diǎn)創(chuàng)立了寒涼學(xué)說。其傳人受其啟迪和影響，張子和創(chuàng)攻邪學(xué)派、朱丹溪創(chuàng)滋陰學(xué)派，多學(xué)合流，形成明清而后時方興起的醫(yī)學(xué)局面。創(chuàng)立易水流派的張元素亦受其影響，因而無悔居"金元四大家"之首。

4、易水流派:是指金元時期張元素創(chuàng)立的易水流派。其學(xué)術(shù)思想以臟腑辨證為主，因其臟腑定位接近于現(xiàn)代解剖(實際上完全不同于現(xiàn)代解剖。因人類天性好奇，認(rèn)知多追求由粗到細(xì)，甚至細(xì)到“盲人摸象”的地步，鉆進(jìn)某個“牛角尖”出不來)，易與“科學(xué)”接軌，故當(dāng)今官方教材仍以此為辨證核心。傳人有李杲、張景岳，亦青出于藍(lán)而勝于藍(lán)，分別創(chuàng)立補(bǔ)脾胃學(xué)說之補(bǔ)土學(xué)派和三焦氣化學(xué)說之溫陽學(xué)派。

5、新安醫(yī)學(xué):是指明代由汪機(jī)創(chuàng)立的盛行于皖南新安江流域的醫(yī)學(xué)流派。其學(xué)術(shù)思想集合了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之大成，并快速與九華山佛教、齊云山道教、不疏園樸學(xué)融通，有著名醫(yī)家1000多位，傳世著作800多種，穩(wěn)居中華三大顯學(xué)(新安文化、敦煌文化、藏文化)之首。不能忘卻的是，今世之疫苗即是明代涇縣民間家傳秘方痘苗由波斯商人盜(購)至歐洲，經(jīng)優(yōu)化后反哺中華。

6、盱江醫(yī)學(xué):是指江西撫河流域的醫(yī)學(xué)流派。始自漢高祖置豫章郡，至宋時鼎盛，代出名醫(yī)，代表人物有陳自明、危亦林、龔?fù)①t、李梃、龔居中、黃宮繡、謝星煥。并由此誕生兩大藥業(yè)“建昌幫”和“樟樹幫”。

7、江浙派:

①錢塘醫(yī)學(xué)，明末清初，由張遂辰(張卿子)創(chuàng)立的醫(yī)學(xué)流派。名醫(yī)有盧之頤、張志聰(隱庵、石頑)、張錫駒、高世栻、仲學(xué)輅、(今世杭州何氏婦科也可包括)。

②孟河醫(yī)學(xué)，明末清初開始盛行于江蘇常州孟河流域的醫(yī)學(xué)流派。擇徒以德、悟、勤為特點(diǎn)，教學(xué)以固經(jīng)典為特色，代表醫(yī)家有擅用經(jīng)方之曹穎甫、“孟河四大家”之費(fèi)伯雄、馬培之、巢崇山、丁甘仁及惲鐵樵等。

③無錫醫(yī)學(xué)，流行于江蘇無錫一帶的醫(yī)學(xué)流派。代表醫(yī)家有張聿青等，其傳人周小農(nóng)。

④紹興醫(yī)學(xué)，流行于浙江紹興的醫(yī)學(xué)流派。上追張景岳，由紹派名醫(yī)俞根初《通俗傷寒論》“六經(jīng)鈐百病”正名，代表人物有何廉臣父子三人、曹炳章、高學(xué)山、何秀山、任漏波、章虛谷等。

8、川派:指盛行于川滇地區(qū)的醫(yī)學(xué)流派。由于區(qū)域性氣候特點(diǎn)，多重用溫?zé)?，代表醫(yī)家有創(chuàng)立“火神派”之鄭欽安及盧鑄之、補(bǔ)曉嵐、祝味菊、吳佩衡、戴云波等。

9、嶺南醫(yī)學(xué):是指盛行于南嶺以南的兩廣、瓊港澳及輻射東南亞的醫(yī)學(xué)流派。形成了道地藥材“南藥”、“海藥”和少數(shù)民族(包括苗醫(yī)、壯醫(yī)等)醫(yī)藥學(xué)體系。當(dāng)代名醫(yī)有羅元愷、梁劍波、鄧鐵濤、靳三針等。王老吉涼茶、龜苓膏是嶺南杰作。

10、湖湘醫(yī)學(xué)，是指盛行于長江中游兩岸的醫(yī)學(xué)流派。明代有李時珍，現(xiàn)代有李聰甫等。

11、京派醫(yī)學(xué)，是指晚清及當(dāng)代形成的在北京的醫(yī)學(xué)流派。

①御醫(yī)學(xué)派，有御醫(yī)趙文魁，嫡傳趙紹琴；御醫(yī)韓一齋，傳郗霈齡、劉奉五等。

②四大名醫(yī):蕭龍友、孔伯華、施今墨、汪逢春。

③河北第一捷手，張錫純。

④當(dāng)代傷寒大家，有張菊人、陳慎吾、胡希恕、劉渡舟等。

12、海派:是指上海開埠以來，從全國各地不斷涌入的名醫(yī)形成的醫(yī)學(xué)流派。名醫(yī)眾多，涵蓋了中醫(yī)各科高手，不可盡述。

13、藏醫(yī):指流行于我國藏民族地區(qū)的自成體系的醫(yī)學(xué)流派。

14、蒙醫(yī):指流行于我國蒙古族地區(qū)的自成體系的醫(yī)學(xué)流派。

二、按診療特點(diǎn)劃分

1、針灸學(xué)派:指始自東周甚至更早的、以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為指導(dǎo)思想的、以外治法為主的醫(yī)學(xué)學(xué)派。包括針法、灸法、拔罐、刮痧、按摩等。歷代醫(yī)學(xué)大家均熟諳《黃帝內(nèi)經(jīng)》。

2、傷寒學(xué)派:亦稱經(jīng)方派，始自東漢時代、以《傷寒雜病論》為指導(dǎo)思想的、以內(nèi)服方藥為主的醫(yī)學(xué)學(xué)派。歷代醫(yī)學(xué)大家均對經(jīng)方有不同程度的研究。

3、道教醫(yī)學(xué):盛行于東漢，內(nèi)容以煉丹、導(dǎo)引、吐納，采取符、箓、禁、咒、讖、祝、齋等宗教形式在民間推行，也配合針灸、按摩、推拿等手法醫(yī)治病人的醫(yī)學(xué)流派。理論以陰陽五行、精氣神、天人合一為宗旨。前身巫、醫(yī)、道同流，以煉養(yǎng)成仙為目的。

4、少林醫(yī)學(xué):奠基于宋、金、元戰(zhàn)亂時代，少林僧人以骨傷科診療為主，內(nèi)服、外治兼?zhèn)?，配合?xí)武、導(dǎo)引療傷的醫(yī)學(xué)流派。學(xué)術(shù)思想以臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽五行為理論基礎(chǔ)。

5、《傷寒論》錯簡重訂派:始自明代新安醫(yī)家方有執(zhí)的醫(yī)學(xué)流派。主要圍繞《傷寒雜病論》作注釋、修訂研究，對臨床有一定指導(dǎo)意義。

6、《素問》校詁學(xué)派:形成于清乾嘉時代，以樸學(xué)研究為主的醫(yī)理學(xué)派。臨床指導(dǎo)意義不顯著。

7、溫病學(xué)派:在明末清初吳又可的啟迪下形成的醫(yī)學(xué)學(xué)派。主要圍繞外感溫?zé)帷駸?、瘟疫作學(xué)術(shù)研究和臨床診療?！皽夭∷拇蠹摇笔侨~桂、薛雪、吳瑭、王孟英。

8、中西匯通派:由晚清時代唐容川創(chuàng)立的衷中參西的醫(yī)學(xué)流派。隨著時代的發(fā)展，逐漸形成的診療特點(diǎn)是以西律中，為當(dāng)代中醫(yī)學(xué)主流，若不改制，有逐漸蠶食傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之勢。

9、近代兒科四大學(xué)派:

①奚曉嵐學(xué)宗“體稟純陽”創(chuàng)立寒涼學(xué)派。

②徐小圃學(xué)宗“稚陽程陰”創(chuàng)立溫陽學(xué)派。

③江育仁學(xué)宗“稚陽稚陰”創(chuàng)l立運(yùn)脾學(xué)派。

④劉弼臣闡發(fā)“體稟少陽”創(chuàng)立調(diào)肺學(xué)派。

10、當(dāng)代皮膚科四大流派:

①趙炳南學(xué)宗《醫(yī)宗金鑒.外科心法要訣》主張衷中參西、內(nèi)外兼治。

②朱仁康，創(chuàng)制“生銀方”。

③顧伯華，瘍醫(yī)、痔醫(yī)(海派)。

④禤(xuan)國維，國醫(yī)大師(嶺南)。

11、當(dāng)代骨傷科流派:

①摸法及其衍化。

②接、端、提法及其衍化。

③理筋手法(按摩推拿)及其衍化。

④器械的衍化

12、"三部六病"學(xué)派:以內(nèi)服為主的醫(yī)學(xué)學(xué)派。主要內(nèi)容是對《傷寒論》的闡發(fā)，將病位分為表、里、半表半里三部，將疾病分太陽、少陽、陽明、厥陰、少陰、太陰等六經(jīng)病。由當(dāng)代山西名醫(yī)劉紹武提出。

13、五運(yùn)六氣學(xué)派:由當(dāng)代名醫(yī)顧植山繼承傳統(tǒng)五運(yùn)六氣學(xué)說，以闡發(fā)預(yù)防醫(yī)學(xué)之大要的醫(yī)學(xué)學(xué)派。

14、體質(zhì)學(xué)派及男科建設(shè)，由當(dāng)代名醫(yī)王琦(國醫(yī)大師)提出。

15、中醫(yī)婦科:上自《內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》而降，歷代均有闡發(fā)，除經(jīng)、胎、產(chǎn)、帶外，與它科無異。

三、按學(xué)術(shù)思想劃分

1、源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》臟腑經(jīng)絡(luò)理論的時方體系，涵蓋了內(nèi)服外治的諸多學(xué)說及辨證法，包括寒涼、攻邪、滋陰、補(bǔ)土、溫陽諸學(xué)派。

2、源于《傷寒雜病論》的經(jīng)方體系，涵蓋了圍繞《傷寒論》作注釋、闡發(fā)的諸多學(xué)說及辨證法，包括溫病學(xué)學(xué)派。

3、時代在進(jìn)步，中西匯通派將是未來醫(yī)學(xué)主流，應(yīng)該破除“以西律中"壁壘，回到"衷中參西"正途之上，但總體學(xué)術(shù)體系仍不離經(jīng)方體系、時方體系。

備注:定義解釋

1、學(xué)派:指某一學(xué)說形成的派系。

2、流派:指多個學(xué)說合流形成的派系。

3、體系:為構(gòu)成學(xué)派、流派的學(xué)說之和。

2021.晚秋于合肥寓所

>陰陽的概念:大體是對立的兩個概念，但根據(jù)語境、學(xué)術(shù)思想不同，意義也不一樣。比如內(nèi)經(jīng).《評熱病論》之“陰陽交”是指邪正交爭；白天的不足證多偏于“陽虛”，夜晚的不足證多偏于“陰虛”；臟腑辨證(包括三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證等)的陰虛(血虛、津虛、脫陰等，如“陰虛生內(nèi)熱”、“陰虛火旺”)是指陰液(物質(zhì))的虛虧，陽虛(氣虛、亡陽等，如“陽虛生外寒”.)是指陽氣(動能)的虛虧；《傷寒論.》六經(jīng)辨證的“亡陽”是指亡津液，因為津液來源于胃，“保得一分胃氣便有一分生機(jī)”，“得谷則昌，損谷則亡”，而“陰虛”卻是指陰性的表現(xiàn)為不足的證候。諸如此類的岐義、引申義很多，就像多音字、多義詞一樣，是我們國學(xué)文化的一大特色。因而，對于陰陽概念要特定理解，就像理解臟腑辨證之“五臟六腑”是人體五大主系統(tǒng)和六大輔助系統(tǒng)而非解剖學(xué)上的某一臟器一樣(關(guān)于這一點(diǎn)，王清任《醫(yī)林改錯》的方劑雖實用有效但理解卻是偏離方劑內(nèi)涵的——現(xiàn)代解剖已經(jīng)很夠細(xì)致了，卻無法與中醫(yī)實現(xiàn)貫通就是例證)。膠柱鼓瑟是學(xué)習(xí)中醫(yī)的一大禁忌，也必然難弄懂中醫(yī)，繼而學(xué)不好中醫(yī)，甚至?xí)蔀椤爸嗅t(yī)黑”。

放屁的機(jī)理:當(dāng)正邪分爭在表部(凡人體直接與自然界接觸的部位，包括上呼吸道、肺臟和皮膚、肌肉、筋骨關(guān)節(jié)組成的人體軀殼).的時候，人體調(diào)集大量的津液來抗邪，這是正常人體的應(yīng)激反應(yīng)。這個水分從外邊多了，里頭就有空氣；人體就像個容器，胸壓、腹壓是均衡一定的，當(dāng)“六腑以通為用”的功能健全時，所以容易放屁。若因病理、藥理.引起功能不全時就腹脹，氣上沖，呃逆甚至腹痛。

脈浮的機(jī)理:表面看，是脈往外顯現(xiàn)了，實質(zhì)是因為血液里水分多了，人體在調(diào)動津液到表部來抗邪的表現(xiàn)。生命的最佳狀態(tài)是胃氣強(qiáng)盛能化飲食物為津液，氣化正常，津液充足自然能應(yīng)對各種挑戰(zhàn)，這樣，就形成了一個與自然界共一的津液鏈。病邪攻人之虛處，人體必相應(yīng)調(diào)集力量到虛處設(shè)防、抗?fàn)?。那么，反?yīng)出來的就是癥狀。因而，針對癥狀的戰(zhàn)斗能有捷效，生命不止，戰(zhàn)斗不息。

惡寒、惡風(fēng)的機(jī)理:說是惡寒，其實是體表熱，內(nèi)外溫差突然加大了，不適應(yīng)，故而自感惡寒。惡寒與發(fā)熱、體痛相關(guān)者常表現(xiàn)為表證。惡寒與發(fā)熱、.體痛無關(guān)者常表現(xiàn)為里證，多數(shù)為太陰病，僅169條“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加參湯主之”(曹穎甫言，背肝、胃俞穴處惡寒如巴掌大)為陽明病。惡風(fēng)、惡熱都是自感癥狀，機(jī)理與惡寒一樣，事實上環(huán)境未變而自我意識卻有變(生物的這種應(yīng)激功能是目前的現(xiàn)代科技難以企及的).。

發(fā)熱的機(jī)理:人體良能與邪氣抗?fàn)幍姆e極表現(xiàn)(即“正邪分爭”)，常有客觀指征(即溫度計能測或能觸知)。通常表現(xiàn)有高熱和低熱或寒熱往來的不穩(wěn)定型熱。高熱發(fā)生于熱性病的初期和進(jìn)展期，低熱發(fā)生在熱性病穩(wěn)定期或恢復(fù)期以及慢性病遷延期。主要有兩種鑒別:即客觀存在發(fā)熱但自感無熱和自感發(fā)熱。自感無熱者為陰證(即機(jī)能沉衰的不足證)，自感發(fā)熱者為陽證(即亢奮有余證).。發(fā)熱者失治均可致體液丟失。

汗出的機(jī)理:人體汗腺有旁達(dá)氣息、散熱、排毒功能，但汗出異常(包括無汗、大汗、自汗、盜汗等.)就是病態(tài)。“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，胃氣盛“當(dāng)能食，不復(fù)熱”。表證的汗出僅是身上潮乎乎的出汗并不多，而且這個汗氣味濃烈?guī)в谐粑?其病邪較無汗的癥狀反應(yīng)部位深，在肌肉層。這種病汗不足以驅(qū)邪。陽明病里證(相對于表部的表證而言，里部在人體食道、消化道、尿道、生殖道以及顱腔、胸腔內(nèi)等極里之部位)的汗出是內(nèi)熱盛而逼汗出，是連綿不斷的大汗出。癥狀反應(yīng)部位在胃腸之里。無論哪種異常汗出而失治均可致津虧內(nèi)實。太陰病因虛寒無熱，沒有汗出。太陰病而汗出是“絕汗”，回光返照之象。

體痛的機(jī)理:實質(zhì)是氣血的瘀滯。原因很多，有外傷引起，有外感引起，癥狀反應(yīng)部位在表，屬表證。人體調(diào)集大量體液向表與邪抗?fàn)?，皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)閉塞不利引起滯脹故體痛無汗；有汗的不是不痛而是不明顯，只表現(xiàn)為輕微酸澀而已。氣血分開講是二，氣無形屬陽為血帥，血有形屬陰以載氣，合起來是一，故“亡陽”即亡津液(血是津液的一部分)。

嘔逆的機(jī)理:實質(zhì)是較為激烈的寒熱相格。在表之邪與人體良能激戰(zhàn)，必然影響氣血的正常運(yùn)行，閉塞則有化熱之勢，同時胃腸又有寒，不能提供足夠的津液故造成氣血逆亂，沖氣本該降的卻逆于上；“血弱氣盡腠理開，邪氣因入”，正邪分爭，化熱上炎，現(xiàn)于孔竅而為少陽病或厥陰病(少陽病或厥陰病.在半表半里部，為排除了人體表、里部的胸、腹兩大腔間的病癥)。同時，胃寒易引起停水和宿食，消化不良，也會引起嘔吐而為太陰病。表現(xiàn)形式可為干嘔無物或嘔吐痰涎、宿食等?？傊菣C(jī)體欲借嘔吐之機(jī)驅(qū)邪。治療要么順勢而導(dǎo)，要么平抑寒熱而和，要么降沖鎮(zhèn)逆。

以病機(jī)為核心 構(gòu)建辨證論治新體系

□ 周仲瑛 周學(xué)平 南京中醫(yī)藥大學(xué)

編者按：辨證論治是中醫(yī)學(xué)特色的集中體現(xiàn)。針對近幾十年來諸多學(xué)者將證候作為辨證論治的研究重點(diǎn)，但至今未有重大突破的現(xiàn)狀，國醫(yī)大師周仲瑛及其學(xué)生南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院周學(xué)平教授認(rèn)為，“審察病機(jī)”是辨證論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，辨證應(yīng)首重病機(jī)。在此基礎(chǔ)上，他們提出了“病機(jī)證素”的概念和以病機(jī)為核心的辨證論治體系基本框架，以提高應(yīng)對難治性疾病的臨床能力，達(dá)到活化辨證的目的。今起本版將他們的觀點(diǎn)分三部分連續(xù)刊出。

臨證辨證應(yīng)首重病機(jī)

辨證論治是中醫(yī)學(xué)特色的集中體現(xiàn)，是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的精髓。在中醫(yī)學(xué)辨證論治體系中，八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證、六淫辨證等多種辨證方法并存，發(fā)揮著重要的臨床指導(dǎo)作用。但對于缺少豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)者而言，在臨床具體應(yīng)用中往往較難把握，初學(xué)者更難甄別應(yīng)用。有其癥，辨其證，分其型是中醫(yī)傳統(tǒng)辨證體系的基本模式。由于疾病的癥狀、體征可因個體差異、病程、藥物治療等影響而復(fù)雜多樣，加之醫(yī)者水平、學(xué)術(shù)流派等因素的影響，對同一疾病的辨證分型各有不同。因而傳統(tǒng)的辨證方法使證候分類繁多，無法統(tǒng)一，容易機(jī)械、僵化，難以體現(xiàn)中醫(yī)辨證圓機(jī)活法，以及個體化治療的特色和優(yōu)勢。

近幾十年來，諸多學(xué)者將證候作為辨證論治的研究重點(diǎn)，國家多個科技項目開展了證的規(guī)范化和本質(zhì)研究，取得了一批成果，但未有重大突破，至今尚缺乏能夠切實指導(dǎo)臨床應(yīng)用和提高臨床療效的創(chuàng)新性研究成果，難以滿足臨床需要。我們認(rèn)為“審證求因”的實質(zhì)當(dāng)為“審證求機(jī)”。臨證辨證應(yīng)首重病機(jī)，病機(jī)為理論聯(lián)系實際的紐帶，是通向論治的橋梁。內(nèi)外致病因素作用于人體，隨個體差異表現(xiàn)不同的病理狀態(tài)，根據(jù)“有諸內(nèi)必形諸外”的理論，審證求機(jī)即是采用取象比類的思辨方法，通過辨析疾病內(nèi)在病變的外在表現(xiàn)，把握疾病的本質(zhì)，獲得辨證的結(jié)論。因此，倡導(dǎo)以病機(jī)為核心、以病機(jī)證素為單元構(gòu)建辨證論治新體系，從病機(jī)層次解析中醫(yī)辨證過程，符合中醫(yī)臨床辨證思維認(rèn)識過程，使復(fù)雜證候簡約化，既能反映病情的復(fù)雜多樣性、個體性和辨證的靈活性，又可執(zhí)簡馭繁，以免陷于僵化的固定分型，似可解決中醫(yī)理論研究與臨床嚴(yán)重脫節(jié)的瓶頸問題，對提高現(xiàn)代臨床診治水平，充實和完善中醫(yī)學(xué)理論體系、促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展有著極其重要的意義。

把握病機(jī)的層次性

“審察病機(jī)”是辨證論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會公布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞·2004》對病機(jī)的定義為：“病機(jī)是研究疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理，包括病性、病位、病勢、臟腑氣血虛實變化及其預(yù)后等；病機(jī)學(xué)說是研究和探討疾病發(fā)生、發(fā)展變化機(jī)理的學(xué)說”?！安C(jī)”一詞首見于《素問·至真要大論》：“審察病機(jī)，無失氣?！辈⒑喴?dú)w納為“病機(jī)十九條”等辨證要領(lǐng)。張介賓提出“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也”。表明病機(jī)是指由各種致病因素作用于人體引起疾病的發(fā)生、發(fā)展與變化的機(jī)理。是從整體和動態(tài)的角度對患病所呈現(xiàn)的病理狀態(tài)和病理變化的高度概括；是在辨別、分析、歸納所有四診（望、問、聞、切）資料的基礎(chǔ)上對疾病的本質(zhì)作出的結(jié)論，它揭示了疾病發(fā)生、發(fā)展與變化、轉(zhuǎn)歸的本質(zhì)特點(diǎn)及其基本規(guī)律。

《傷寒論翼·制方大法第七》云：“因名立方者，粗工也；據(jù)癥定方者，中工也；于癥中審病機(jī)察病情者，良工也?！鼻濉ち_浩《醫(yī)經(jīng)余論》說：“醫(yī)者精于四診，審察病機(jī)，毫無遺誤，于是立治以用藥，因藥以配方……上工之能事也。”從實際的臨證過程來看，病機(jī)是辨證的依據(jù)、論治的基礎(chǔ)，對癥狀的分析、證候的判斷皆以病機(jī)分析為依據(jù)。“審察病機(jī)”是辨證論治的前提，“謹(jǐn)守病機(jī)”則是論治必須遵守的原則。抓住了病機(jī)，就抓住了病變實質(zhì)，治療也有了更強(qiáng)的針對性?！扒髾C(jī)”的過程，就是辨證的過程，因此，審證求“機(jī)”，是辨證的基本要求。病機(jī)是病變本質(zhì)的反映，對臨床立法組方有著直接的指導(dǎo)作用，中醫(yī)對相應(yīng)證候所確立的治法，是通過調(diào)整病機(jī)而起到治療作用。因此，提高臨床辨證論治水平的前提，實質(zhì)上是提高臨證審察病機(jī)的能力。把握病機(jī)是提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵。

病機(jī)的層次性

辨證論治理論在臨床的實際運(yùn)用應(yīng)包括收集四診信息（癥狀、體征）、審察病機(jī)、證候診斷、確立治則治法、選方用藥等環(huán)節(jié)。辨證的過程是不同層次的病機(jī)推演、分析、歸納過程。病機(jī)分析大致包括基本病機(jī)、病類病機(jī)、證候病機(jī)、疾病病機(jī)、癥狀病機(jī)等層次，但最終必須落實到具體的證候病機(jī)，才能確定針對性的治法，依法選方用藥施治。

基本病機(jī)反映的是疾病發(fā)生、發(fā)展與變化的一般規(guī)律。在疾病狀態(tài)下，由于病邪作用于人體，破壞了機(jī)體陰陽的相對平衡，使臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能紊亂。因此，基本病機(jī)大致可概括為陰陽失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)、氣血失常、津液代謝失常所形成的多種病理因素。病類病機(jī)是指一類疾病或一個系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的臟腑病機(jī)，如肺系疾病的主要病機(jī)為肺氣宣降失常；心系疾病的主要病機(jī)為血脈運(yùn)行障礙與神志失常；脾（胃）系疾病的主要病機(jī)為脾胃的運(yùn)化功能與升降失常。疾病病機(jī)是指某一疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)理，如痰飲的主要病機(jī)為三焦氣化失宣，肺、脾、腎通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化水液功能失職，津液不歸正化；肺癰的主要病機(jī)為邪熱郁肺，蒸液成痰，熱壅血瘀，血敗肉腐，成癰化膿。證候病機(jī)是指疾病在某一階段所表現(xiàn)證候的發(fā)生機(jī)理，如脅痛肝郁氣滯證的病機(jī)為肝失條達(dá)，氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈失和。癥狀病機(jī)是指病人所表現(xiàn)的某一癥狀體征的發(fā)生機(jī)理，如咳嗽是由肺氣上逆所致；目赤多由肝火上炎所致。 

病機(jī)證素主要包括病理因素、病位、病性等，反映了疾病不同階段的病理特點(diǎn)。病理因素常見有風(fēng)、寒、濕、暑、燥、火（熱）、瘀、水、飲、痰、毒等；病位涉及內(nèi)外表里、臟腑經(jīng)絡(luò)、營衛(wèi)氣血等；病性主要指陰陽虛實、標(biāo)本緩急。

病機(jī)證素的特點(diǎn)

病機(jī)證素可由單一病理因素或兩種以上病理因素相互兼夾、復(fù)合交叉而成，具有演變、轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)。由此構(gòu)成單一病機(jī)、兼夾病機(jī)和復(fù)合病機(jī)。兼夾病機(jī)由單個病機(jī)(單一病理因素)組成，是兩種以上的單行病機(jī)之間的兼夾，雖有主次，但無質(zhì)變者。復(fù)合病機(jī)則是形成具有新特質(zhì)的病機(jī)證素。如“濕熱”病機(jī)不同于單純的濕和熱，“瘀熱”病機(jī)不同于單純的瘀或熱，尚有自身的致病特性。

病理因素在病變過程中起著重要作用，它是疾病發(fā)生的重要中間環(huán)節(jié)，決定疾病的性質(zhì)、演變及轉(zhuǎn)歸。病理因素是疾病病變過程中由臟腑功能失調(diào)所產(chǎn)生，從中醫(yī)學(xué)理論體系而言，屬病機(jī)概念的范疇。在疾病過程中病理因素常相互兼夾、復(fù)合為患，從而表現(xiàn)為不同而復(fù)雜的致病特點(diǎn)，是多種急難病證的病機(jī)特征。因而病機(jī)證素的核心內(nèi)容是病理因素，結(jié)合病位從臟腑病機(jī)和氣血病機(jī)等分析其病理變化，以確定疾病的證候性質(zhì)。

辨證分型與病機(jī)辨證的區(qū)別

“十一五”國家級規(guī)劃教材中證的概念被定義為：證即證候，是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的、有內(nèi)在聯(lián)系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質(zhì)的癥狀和體征構(gòu)成，證候反映疾病的階段本質(zhì)，表明了證候的時相性特征。

辨證是辨析、識別證候，在全面而有重點(diǎn)地搜集四診素材的基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)理論進(jìn)行分析推理、綜合判斷而得出證候診斷，是通過重點(diǎn)辨別當(dāng)前病變的部位和性質(zhì)，并概括為完整證名的思維認(rèn)識過程。證候研究是當(dāng)今中醫(yī)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，研究者們運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法，結(jié)合流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、數(shù)學(xué)、神經(jīng)信息學(xué)等技術(shù)手段，開展辨證思路與方法、證候量化及規(guī)范化、證候分布規(guī)律、證候本質(zhì)等研究，有關(guān)證候的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等也相繼出臺，制訂了系列證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。但因疾病的臨床征象及病理機(jī)制錯綜復(fù)雜、動態(tài)變化，采用傳統(tǒng)的辨證分型方法，每使各種標(biāo)準(zhǔn)的證候類型不一。有文獻(xiàn)對抑郁癥、慢性乙型病毒性肝炎、慢性腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、更年期綜合征的臨床資料進(jìn)行橫向和縱向分析，結(jié)果顯示證候類型極為繁雜，如抑郁癥有75個，慢性腎功能衰竭達(dá)到148個。傳統(tǒng)的分型施治及對證的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究，導(dǎo)致臨床辨證的機(jī)械、僵化，失卻了中醫(yī)辨證的靈活性，影響臨床療效。

辨證分型是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)辨別、區(qū)分證候類型。將證候分型作為辨證論治的核心，臨床按證型分別立法施治。但難以顯示理論在辨證過程中的主導(dǎo)作用，體現(xiàn)不出證的動態(tài)演變。病機(jī)辨證則是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)分析病機(jī)，以病機(jī)要素確定證名。以審證求機(jī)作為辨證論治的核心，通過辨析病機(jī)立法施治。

證素與病機(jī)證素的區(qū)別

診斷學(xué)家朱文鋒教授提出“證素”的概念，認(rèn)為證素即辨證的基本要素?！白C素”是通過對“證候”(癥狀、體征等四診信息)的辨識，而確定的病位和病性，是構(gòu)成“證名”的基本要素。辨證方法與辨證綱領(lǐng)的核心，是辨識和確定證候的本質(zhì)，即辨別證素。根據(jù)證素的基本特征和臨床實際，篩選出約50項共性證素，即：病位證素19項，如心、神[腦]、肺、脾、肝、腎、胃、膽、小腸、大腸、膀胱、胞宮等；病性證素31項，如風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火[熱]、痰、飲、水停等。據(jù)此建立的“證素”辨證體系是根據(jù)證候，辨別證素，由證素組合為證名。其研究的內(nèi)容主要包括約800個臨床信息規(guī)范、量化；50項證素的規(guī)范、基本特征、判別和組合規(guī)律；由證素組合成的約150個常見證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及判別方法?！白C素”辨證體系是先辨有限、固定的證素，再確定復(fù)雜、多樣的證名，清晰明了易于掌握，體現(xiàn)了辨證的復(fù)雜性、多樣性。

我們提出“病機(jī)證素”的概念，倡導(dǎo)構(gòu)建以病機(jī)證素為核心的辨證論治體系?！安C(jī)證素”包括病理因素、病位、病性，其核心是病理因素和臟腑病位。辨病機(jī)證素便抓住了病變的機(jī)理，它不僅能夠辨識病變當(dāng)前的“證”，更能把握病勢，掌握病機(jī)的演變規(guī)律，預(yù)測病變的發(fā)展預(yù)后，從而為論治提供依據(jù)，避免以證套癥、分型施治的僵化思維。

“證素”辨證體系是通過辨識“病性”與“病位”確立證名，揭示的是辨證的普遍規(guī)律，缺乏特異性，意在計量辨證，使之標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。而“病機(jī)證素”辨證體系強(qiáng)調(diào)的是辨證的活化，通過“審證求機(jī)”，針對病證的特異性、可變性、病機(jī)之間的因果互動、演變發(fā)展，組合成證。進(jìn)而以證帶病，病證結(jié)合。由于不同的疾病有其特殊的病理基礎(chǔ)和病機(jī)演變規(guī)律，辨病有助于識別不同疾病的特異性，深化辨證，而結(jié)合辨證又能分析解決疾病發(fā)展過程中的主要矛盾。因此，病證結(jié)合、以證帶病、以病帶證的研究方法更符合臨床實際，有利于全面、準(zhǔn)確地認(rèn)識疾病，提高臨床和科研水平。

基本思路

以病機(jī)證素為核心

病機(jī)證素的主要內(nèi)容是病理因素，病理因素是病變的實質(zhì)，審證求機(jī)的核心是推求病理因素，它反映了病機(jī)的轉(zhuǎn)化和演變。單一病機(jī)證素由單一病理因素演變而來，如風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、血瘀等。兼夾病機(jī)證素是單一病理因素的主次相兼為?。粡?fù)合病機(jī)證素往往由兩個或兩個以上病理因素復(fù)合，產(chǎn)生質(zhì)變，從而構(gòu)成證候診斷的依據(jù)，論治的基礎(chǔ)。

以臟腑為內(nèi)涵

人體氣血陰陽的生成根源于臟腑，臟腑的機(jī)能正常與否影響著氣血陰陽的變化，人體各種疾病出現(xiàn)的氣血陰陽盛衰，均由臟腑病變所致。每一臟腑的體和用，也就是各自的陰和陽，有他不同的特性，故病損的性質(zhì)和相關(guān)臟腑亦各有重點(diǎn)。而陰陽的虛實盛衰，氣機(jī)的升降出入失常，又會進(jìn)一步影響臟腑的功能。因此，臟腑是病變的核心，審證求機(jī)首先要明辨病變的臟腑，推求臟腑陰陽的盛衰、虛實，氣機(jī)的升降、出入。

以證帶病，病證結(jié)合

不同的病有可能在某個階段出現(xiàn)近似的證，但由于疾病的性質(zhì)和傳變規(guī)律的差異，即便是相同的“證”可因疾病的不同而有各自的特點(diǎn)，因而只有以證帶病，結(jié)合具體疾病審證求機(jī)，才能把握疾病的病機(jī)演變規(guī)律，使辨證準(zhǔn)確，治療具有針對性。臨床上應(yīng)首先把握各系統(tǒng)疾病的病機(jī)證素，其次根據(jù)各系統(tǒng)疾病的特征把握具體疾病病機(jī)證素，為最終根據(jù)具體疾病的病機(jī)演變特點(diǎn)確定各階段證候的病機(jī)證素奠定基礎(chǔ)。

基本步驟

在以病機(jī)證素為核心辨證論治新體系的框架下，其辨證論治包括以下4個基本步驟。

辨識病機(jī)證素

辨識病機(jī)證素是根據(jù)特異癥、可見癥和相關(guān)舌脈，識別病理因素及病位、病性。特異癥是指人體內(nèi)在病理變化表現(xiàn)在外的特征性癥狀、體征，是辨識病機(jī)證素的主要依據(jù)，即《傷寒論》所云“但見一癥便是，不必悉具”之意?？梢姲Y是指人體內(nèi)在病理變化可能表現(xiàn)的癥狀、體征，可因病而異。相關(guān)舌脈是辨識病機(jī)證素與脈癥是否對應(yīng)的參考依據(jù)。

以痹證為例，如風(fēng)的特異癥為關(guān)節(jié)疼痛游走不定、關(guān)節(jié)怕風(fēng)；寒的特異癥為關(guān)節(jié)冷痛、遇寒痛增、得熱痛減、關(guān)節(jié)怕冷；濕的特異癥為關(guān)節(jié)疼痛著而不移、關(guān)節(jié)痛陰雨天加重、肢體酸楚沉重。風(fēng)的可見癥為肢體肌肉疼痛酸楚、惡風(fēng)、發(fā)熱；寒的可見癥為四肢清冷、關(guān)節(jié)拘痛；濕的可見癥為關(guān)節(jié)漫腫、食欲不振、大便溏。風(fēng)的舌脈表現(xiàn)為苔薄白，脈浮；寒表現(xiàn)為舌質(zhì)淡或淡紅，舌苔薄白，脈緊或遲；濕表現(xiàn)為舌苔膩，脈濡緩或細(xì)緩。臨床上既可表現(xiàn)與病機(jī)一致的脈象，也可表現(xiàn)與病機(jī)不相一致的脈象，故又需根據(jù)具體情況舍脈從癥或舍癥從脈。

在明析病理因素的基礎(chǔ)上，確定病位、病性。痹證的病變在肢體關(guān)節(jié)，故臟腑病位主要在肝腎脾（肝主筋、腎主骨、脾主四肢肌肉；關(guān)節(jié)為骨之交接，由筋膜束合而成）。若病初以關(guān)節(jié)、肌肉疼痛為主，則病在肌表經(jīng)絡(luò)，病久以關(guān)節(jié)變形、僵痛為主則深入筋骨，病及肝腎；兼有肌肉瘦削，則病及于脾。依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，綜合特異癥、可見癥和相關(guān)舌脈即可判斷病性的陰陽虛實、標(biāo)本緩急。

根據(jù)病機(jī)證素的組合確定證名

病機(jī)證素是辨證診斷的基本單元，多為臟腑病機(jī)、病理因素之間的兼夾、復(fù)合，如腎虛肝郁、肝郁脾虛、瘀熱相搏、濕熱郁蒸、寒濕痹阻、痰熱內(nèi)蘊(yùn)、痰濕中阻、風(fēng)火交織等皆為臨床所常見的兼夾、復(fù)合病機(jī)，交叉組合成為證候的名稱。

疾病總是處于不斷的變化之中，臨證需注意病機(jī)的動態(tài)演變，圍繞病機(jī)之間的兼夾、復(fù)合和轉(zhuǎn)化、演變規(guī)律進(jìn)行分析、歸納，根據(jù)各種疾病的不同，明晰病機(jī)證素的分類、組合特點(diǎn)，能直接指導(dǎo)臨床的辨證論治，提高臨床療效。如“瘀熱”是多種外感、內(nèi)傷疾病的病變過程中所產(chǎn)生的一種復(fù)合病理因素，由血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)、相合為患而形成，臨床表現(xiàn)為“瘀熱相搏證”，而由于疾病的不同又可表現(xiàn)為不同的子證，如中風(fēng)的瘀熱阻竅證、重癥肝炎的瘀熱發(fā)黃證、急性腎衰的瘀熱水結(jié)證、各種出血性疾病的瘀熱血溢證。再如痹證初起多表現(xiàn)為風(fēng)濕、風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱痹阻（風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證等）；三者之間又可轉(zhuǎn)化、兼夾，表現(xiàn)為風(fēng)寒濕熱痹（寒熱錯雜證）；病久還可表現(xiàn)為痰瘀痹阻、肝腎氣血虧虛（痰瘀互結(jié)證、肝腎虧虛證、氣血虧虛證）。

確立治則治法

臨證必須注意病機(jī)的動態(tài)變化，在明晰病機(jī)證素的基礎(chǔ)上，根據(jù)兼夾、復(fù)合病機(jī)的組合情況，確立相應(yīng)的治則治法，做到辨證準(zhǔn)確，法隨證轉(zhuǎn)。如針對“瘀熱”病機(jī)（瘀熱相搏證）的治療原則是涼血化瘀；由于疾病的不同，“瘀熱”病機(jī)可有不同的兼夾、組合，宜針對性地采用具體的治法，如中風(fēng)的瘀熱阻竅治予涼血化瘀、通腑泄熱；重型病毒性肝炎的瘀熱發(fā)黃治予涼血化瘀解毒；糖尿病并發(fā)癥的絡(luò)熱血瘀治予清絡(luò)化瘀；系統(tǒng)性紅斑狼瘡的瘀熱痹阻治予涼血化瘀蠲痹。

選方用藥

即臨證依據(jù)確立的治則治法選方用藥，并隨癥狀的不同加減。如中風(fēng)的瘀熱阻竅證方選犀角地黃湯、桃核承氣湯，常用藥有大黃、水牛角、生地、桃仁、冰片等。腦出血患者，多有陰傷之征，需加元參、麥冬、石斛、知母；腦神失用昏迷者，可配伍開竅醒神之品，如菖蒲、郁金等。重型病毒性肝炎的瘀熱發(fā)黃證，方選犀角地黃湯、茵陳蒿湯，常用藥有水牛角、茵陳、大黃、生地、赤芍、山梔、丹皮、紫草等。濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，胸悶脘痞，舌苔黃膩者，加茯苓、豬苓、車前子、虎杖等。腑實壅結(jié)，腹?jié)M脹痛，大便干結(jié)者，應(yīng)通腑泄下，重用生大黃，加入芒硝沖服。

總之，圍繞病機(jī)之間的兼夾、復(fù)合和轉(zhuǎn)化、演變規(guī)律進(jìn)行探索研究，根據(jù)各種疾病的不同，明晰中醫(yī)病機(jī)證候要素的分類、組合特點(diǎn)，揭示病機(jī)證候要素發(fā)生、演化、交叉、組合的規(guī)律，從而提煉出中醫(yī)病機(jī)新理論，構(gòu)建病機(jī)辨證論治新體系，可提高應(yīng)對難治性疾病的臨床能力，達(dá)到活化辨證的目的，以促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。

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