2020年8月29日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布《2020ESC運(yùn)動(dòng)心臟病學(xué)和心血管疾病患者的體育鍛煉指南》(2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease)，江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院心臟科副主任劉燕榮將其中有關(guān)心力衰竭部分內(nèi)容譯成中文?，F(xiàn)將譯文分享如下，供大家參考。

01

背景

大多數(shù)關(guān)于慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)的證據(jù)，來(lái)源于一些已接受藥物優(yōu)化治療后病情穩(wěn)定的心力衰竭病人，被證實(shí)實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是安全的。這些研究的meta-分析顯示運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可以顯著提高心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，中度降低所有原因和心衰相關(guān)的死亡率和再住院率。

02

危險(xiǎn)分層和初步評(píng)估

藥物治療后病情穩(wěn)定的心力衰竭患者才考慮運(yùn)動(dòng)介入，在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)介入前應(yīng)做危險(xiǎn)分層和評(píng)估：

1.排除運(yùn)動(dòng)的禁忌癥：慢性心力衰竭患者在靜息或運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)低血壓或血壓明顯升高、心臟病情不穩(wěn)定、心力衰竭癥狀惡化、治療后仍有心肌缺血或伴有嚴(yán)重的治療尚未優(yōu)化的肺部疾病。

2.評(píng)估心臟基線狀態(tài)：完整的心臟評(píng)估包括心衰嚴(yán)重程度和合并癥情況（如完善BNP和心超）。極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（最好是心肺運(yùn)動(dòng)評(píng)估系統(tǒng)）對(duì)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能、是否有運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)異常，并根據(jù)峰值氧耗量（VO2peak）或靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率制定運(yùn)動(dòng)處方。

3.優(yōu)化心衰藥物治療：所有的患者應(yīng)接受指南導(dǎo)向的抗心衰治療，包括需要時(shí)的器械植入。

運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)遵循個(gè)體化的原則，根據(jù)患者癥狀和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)獲得數(shù)據(jù)，如最大運(yùn)動(dòng)能力、心率反應(yīng)或心律失常等情況，在數(shù)周內(nèi)逐漸調(diào)整，房顫患者運(yùn)動(dòng)量的評(píng)估應(yīng)使用主觀勞累程度（Brog’s評(píng)分）。

高?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)初期更應(yīng)密切關(guān)注，理想的運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)有全程心電監(jiān)護(hù)，無(wú)心電監(jiān)護(hù)的家庭康復(fù)階段增加運(yùn)動(dòng)量時(shí)更要小心。完善所有的數(shù)據(jù)測(cè)量，整體評(píng)估考慮心衰患者（包括高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或嚴(yán)重心衰患者），考慮其運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)低，根據(jù)患者的年齡和依從性采取個(gè)體化方案，并密切隨訪。隨訪的間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度和并發(fā)癥情況，至少每3-6個(gè)月隨訪一次。

高?；颊咴谶\(yùn)動(dòng)初期更應(yīng)密切關(guān)注，理想的運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)有全程心電監(jiān)護(hù)，無(wú)心電監(jiān)護(hù)的家庭康復(fù)階段增加運(yùn)動(dòng)量時(shí)更要小心。如果完全遵循這些措施，即使是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或嚴(yán)重心衰患者，運(yùn)動(dòng)的總體風(fēng)險(xiǎn)也很低。至少每3-6個(gè)月復(fù)查一次心臟檢查以調(diào)整康復(fù)方案，要根據(jù)患者的年齡、依從性、病情嚴(yán)重程度和并發(fā)癥情況等采取個(gè)體化隨訪方案。

03

心衰患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)形式和體育運(yùn)動(dòng)

心力衰竭患者經(jīng)過(guò)危險(xiǎn)因素控制和優(yōu)化治療后，應(yīng)及時(shí)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃。最初家庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃也應(yīng)接受運(yùn)動(dòng)處方的制定和監(jiān)測(cè)。無(wú)并發(fā)癥的心衰患者可以考慮中-高強(qiáng)度的娛樂(lè)性體育運(yùn)動(dòng)和有計(jì)劃的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練平行進(jìn)行。一旦制定運(yùn)動(dòng)處方，應(yīng)在最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，如心率監(jiān)測(cè)。如果監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心律失?；蚱渌惓?，所有娛樂(lè)性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目都可以進(jìn)行。

1.有氧運(yùn)動(dòng)

有氧運(yùn)動(dòng)已被證實(shí)在心衰患者中的安全性和有效性，所以癥狀穩(wěn)定的心衰患者（NYHA I-III級(jí)）均應(yīng)有氧運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)的量應(yīng)遵循之前頒布的ESC和AHA指南，最常用的運(yùn)動(dòng)方式是中等強(qiáng)度的持續(xù)運(yùn)動(dòng)（MCE）。NYHA III級(jí)的患者在最初1-2周內(nèi)建議低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（<40% VO2peak），根據(jù)情況逐漸增加至50%-70% VO2peak，最終達(dá)到85% VO2peak的目標(biāo)劑量。

2.高強(qiáng)度間隙運(yùn)動(dòng)（HIIT）方案

高強(qiáng)度間隙運(yùn)動(dòng)（HIIT）方案可作為低?；颊咛娲桨?，最近meta分析顯示HIIT比MCE更能短期內(nèi)提高射血分?jǐn)?shù)下降心力衰竭（HFrEF）患者的VO2peak，但這種優(yōu)勢(shì)在等熱卡亞組分析研究中消失。HIIT可推薦給低危穩(wěn)定心衰患者從低-中強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，回歸到高強(qiáng)度有氧或耐力運(yùn)動(dòng)的過(guò)渡。

3.抗阻運(yùn)動(dòng)

抗阻運(yùn)動(dòng)可作為有氧運(yùn)動(dòng)的一種補(bǔ)充，但不能代替有氧訓(xùn)練，因抗阻運(yùn)動(dòng)可以阻止骨骼肌丟失和去適應(yīng)狀態(tài)，但對(duì)心臟不增加額外負(fù)擔(dān)。訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)掌握在可重復(fù)10-15次和主觀勞累程度 Brog’s 評(píng)分15分。骨骼肌功能改變和肌肉丟失量明顯的情況下，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最初應(yīng)通過(guò)抗阻訓(xùn)練，聚焦在提高肌肉量。

低危穩(wěn)定型心衰想回歸力量型運(yùn)動(dòng)（如舉重）者應(yīng)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。一項(xiàng)Meta分析顯示抗阻訓(xùn)練作為一項(xiàng)簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)，能提高不能參加有氧運(yùn)動(dòng)的HFrEF患者的肌肉力量、有氧運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。同樣在嚴(yán)重心衰或運(yùn)動(dòng)極低的患者，訓(xùn)練小肌肉群的抗阻運(yùn)動(dòng)是安全的。

優(yōu)化慢性心衰患者運(yùn)動(dòng)量（FITT）

4.呼吸訓(xùn)練

呼吸肌訓(xùn)練可增加VO2peak，改善呼吸困難和肌肉力量，每周數(shù)次訓(xùn)練課程，強(qiáng)度為最大呼吸壓力的30-60%，每次持續(xù)15-30min，平均共10-12周。嚴(yán)重呼吸肌功能低下的患者，初始訓(xùn)練的強(qiáng)度應(yīng)適當(dāng)降低，逐漸增加強(qiáng)度直至能參加常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

5.水上運(yùn)動(dòng)

心衰患者不推薦水上運(yùn)動(dòng)，因水上運(yùn)動(dòng)增加血容量和心臟前負(fù)荷。然而最近的meta分析卻顯示心衰水上運(yùn)動(dòng)是安全和有效的。

譯者簡(jiǎn)介：

劉燕榮：江蘇省人民醫(yī)院婦幼分院心臟科副主任，浙大學(xué)士、碩士，南京醫(yī)大博士。擅長(zhǎng)多學(xué)科合作提高心臟病患者生活質(zhì)量以及心力衰竭、高血壓、腫瘤心臟病、冠心病、孕產(chǎn)婦心臟病的診治。

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