王天曄
        黑龍江珍寶島藥業(yè)股份有限公司  黑龍江省虎林市  158400
        摘要：孕婦用藥是否對胎兒產(chǎn)生不良影響是孕婦最關心的問題，許多藥物是存在對孕婦自身以及胎兒造成危害的潛在性，但有些病情又不得不用藥物控制，所以對藥物安全性的確認尤為重要，孕婦藥物臨床試驗勢在必行。然而，由于該群體的特殊性，針對其進行藥物臨床試驗要考慮到許多倫理問題和現(xiàn)實阻礙。因此，本文以孕婦藥物臨床試驗需要考慮的倫理問題為重點，對試驗中面臨的主要問題以及如何解決進行綜述，為解決這類特殊人群用藥安全提供理論參考。
        關鍵詞：孕婦藥物；臨床試驗；倫理問題；解決方案

                        1、前言
        藥物臨床試驗是藥物研究從實驗室走向臨床應用不可忽視的重要環(huán)節(jié)。藥物臨床試驗是以健康人或患有某種疾病的患者為受試者，以進一步證明試驗藥物的安全性和有效性為目的的試驗，試驗過程和結果都具有一定的不確定性，這種不確定性必然導致受試者承擔潛在的或現(xiàn)實的風險。因此，規(guī)范藥物臨床試驗，最大限度地降低受試者風險，最大程度地保障受試者安全、維護受試者權益，既是藥物臨床試驗努力解決的問題，也是倫理學研究中的重大課題。
        2、孕婦藥物臨床試驗中的倫理問題
        醫(yī)學臨床試驗一向將孕婦排除在外，這不但造成對生病孕婦治療的問題，也不合乎倫理，不利于科學發(fā)展，需要改變現(xiàn)況。
        國際醫(yī)學科學組織協(xié)會在研究倫理準則里規(guī)定了懷孕婦女也可以參與醫(yī)學研究。但事實是試驗機構考慮到胎兒的安全性，一直將孕婦排除于各種臨床試驗之外。這種作法并不合理，原因有二：孕婦也會生病，女性病患也有可能懷孕。如果這種情況不改變，孕婦生病時就無法和其它人一樣得到安全而有效的治療。女性懷孕時身體體積、體重、體脂肪增加，新成代謝、荷爾蒙改變等，使藥物的劑量和安全性難以掌控，無法僅參考男性或未懷孕女性的數(shù)據(jù)來推出。只有掌握了研究結果，醫(yī)生才能為病患提供安全的治療方法。所以改變孕婦不參與臨床試驗現(xiàn)狀刻不容緩。但是孕婦參加臨床試驗又存在以下需解決的問題
        2.1妊娠受試者不易招募
        妊娠受試者招募率一直很低，并且招募的速度低于預期。孕婦自身不愿參與藥物臨床試驗是招募率低的主要原因，造成這種現(xiàn)象原因歸納如下：
        第一，試驗可能對孕婦的生活造成不便，參與試驗需要投入過多時間，導致孕婦無法更好地休息；第二，試驗可能對孕婦的身體造成不便，孕婦害怕試驗中的干預手段會造成身體上的傷害；第三，試驗可能對胎兒產(chǎn)生傷害；第四，孕婦對研究企業(yè)缺乏信任，或許與沙利度胺和DES（己烯雌酚）等藥物產(chǎn)生的負面影響有關；第五，第三方的影響，主要是指孕婦家庭成員的反對。
        2.2臨床試驗風險與受益難以平衡
        受益與風險的權衡是受試者參加臨床試驗前首先考慮的問題，孕婦對此會更加慎重。試驗可能為孕婦和胎兒帶來一定益處，包括針對可由母體向胎兒擴散和轉移的疾病的治療可以使胎兒免受傷害，如用于治療孕婦HIV的藥物干預可通過預防HIV在妊娠期傳播而使胎兒免受感染；另外，在藥物臨床試驗中，研究人員將會仔細監(jiān)測試驗對孕婦和發(fā)育中的胎兒的影響，并對嬰兒進行長期隨訪直到兒童時期，以尋找藥物潛在的長期影響，加入這樣的試驗對孕婦、正在發(fā)育中的胎兒和其他可能從研究成果中獲益的孕婦均有較大益處。然而，目前較多孕婦藥物臨床試驗并不能保證讓孕婦和胎兒受益，甚至還會面臨較大的風險。

        藥物臨床試驗中孕婦除了可能面臨身體傷害風險、心理傷害風險、社會傷害風險及經(jīng)濟損害風險，胎兒也會面臨一定風險，如自然流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、畸形、生理缺陷和神經(jīng)發(fā)育障礙等。造成試驗風險的部分原因為：①孕婦的孕齡、種族、體重、吸煙史、飲酒、飲食習慣等因素對孕婦藥物體內代謝產(chǎn)生影響，導致難以預測的變化，增加了孕婦用藥風險；②雖然一些藥物的潛在危害可以從早期的動物研究中獲知，但動物與人的代謝程度終是有區(qū)別的，它無法持續(xù)地預測藥物對人類發(fā)育的毒性，藥物能否安全地用于孕婦具有不確定性。在藥物臨床試驗中，要完全避開受試者的風險是不切實際的，這種風險與受益的不平衡是孕婦藥物臨床試驗面臨的主要倫理問題之一，也是阻礙孕婦藥物臨床試驗開展的重要原因。
        3、孕婦藥物臨床試驗中倫理問題的合理應對
        3.1有效地招募和保留孕婦
        積極總結孕婦招募成功案例得出要想有效招募孕婦，需要以下幾點：①更多的關注孕婦，更好的為其服務：給予參與試驗的孕婦一定的補助或者提供免費的醫(yī)療服務，如免費超聲波檢測和疫苗接種等：②獲取第三方支持：家人的支持在孕婦醫(yī)療過程中發(fā)揮著重要作用，一項關于孕婦招募因素的研究發(fā)現(xiàn)，在18～30歲的年輕女性中有82%的人認為配偶的反對是其不參與藥物臨床試驗的重要原因，因此得到家人的支持與同意也是招募孕婦的重要環(huán)節(jié)：③加強溝通與交流：研究人員和受試者之間良好的溝通與交流是孕婦克服心理障礙參加藥物臨床試驗的重要推動力，醫(yī)生和產(chǎn)前護理人員可以通過積極參與孕婦所在社區(qū)組織的宣傳活動，向孕婦介紹研究的相關信息，消除其不安感，讓孕婦充分了解參與藥物臨床試驗可能為胎兒、新生兒和其自身帶來的益處，從而更好地鼓勵孕婦參與試驗：④建立綜合網(wǎng)絡：在社區(qū)內建立由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生和其他醫(yī)療服務提供者組成的綜合網(wǎng)絡，構建一個完善的研究體系：⑤提高研究企業(yè)的信譽度：通過提高研究團隊的知名度以及提供以往孕婦參與者的推薦信等方法降低孕婦的戒備心理，提高孕婦對研究人員和企業(yè)的信任度。
        3.2防控風險和提高受益
        防控風險方面，申辦者應在藥物臨床試驗開展前優(yōu)化和完善試驗方案的設計，并通過采取可靠的研究程序最大限度地降低因試驗設計不合理而產(chǎn)生的風險，從而起到防范風險的目的。倫理委員會則加強對臨床試驗方案的風險－受益評估，為了避免風險－受益評估過程過于主觀化，可構建風險－受益量化評分表，增加評估結果的可靠性和準確性。此外，根據(jù)臨床試驗類型的改變，風險－受益的評估和計算也應隨之變化。研究者在招募孕婦受試者時可通過排除健康孕婦，僅招募患病孕婦的方法縮小孕婦受試者范圍，降低孕婦受試者風險；還可在進行Ⅰ期臨床試驗前開展0期臨床試驗，即先對少數(shù)人群進行微劑量的藥物試驗，利用其少劑量、短時間、人數(shù)少的特點降低孕婦受試者面臨的風險。
        在進行臨床試驗時，研究者應確保風險防控措施齊全，一旦發(fā)現(xiàn)藥物對孕婦的身體造成傷害應立即采取搶救措施，將孕婦受到的傷害控制在最小范圍內。另外，研究者還應加強風險監(jiān)測和后續(xù)的跟蹤調查，仔細監(jiān)測藥物對孕婦和發(fā)育中胎兒的影響，并加強對孕婦臨床用藥的后續(xù)跟蹤研究，如果發(fā)現(xiàn)藥物具有誘變性或致畸性，應將孕婦從研究對象中移除。
        4.小結
        孕婦的臨床試驗是必要的，但是從倫理思維出發(fā)考慮人的安全最重要，為此，為了孕婦用藥的安全，要更多關注孕婦臨床試驗的規(guī)范性、安全性，消除孕婦參加試驗的疑慮，收集更準確的數(shù)據(jù)服務于孕婦患者。
        參考文獻：
        ［1］張妞，張濤，徐菊華．中國醫(yī)院倫理委員會發(fā)展的回顧與思考［J］．醫(yī)學與哲學，2017，38（11A）：14－17．
        ［2］王海臣，王彩霞，李實．藥物臨床試驗倫理審查存在的問題及對策研究［J］．中國醫(yī)院管理，2015，35（12）：75－76

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