No.1

 武威腫瘤醫(yī)院

內(nèi)鏡所見：

退鏡至距肛門緣約為16~17cm乙狀結(jié)腸、13~15cm結(jié)腸可見2處寬基息肉樣病變，病變表面黏膜充血、粗糙，NBI+ME示病變表面血管Sano分型以II型為主，結(jié)晶紫+ME示病變表面腺管Kudo分型以III型及IV型為主。

超聲內(nèi)鏡檢查示:

乙狀結(jié)腸及直腸病變處腸壁增厚，以腸壁的黏膜層增厚為主，病變處黏膜下層、固有肌層及漿膜層尚清晰、連續(xù)、完整。所見探查范圍內(nèi)未見明確腫大淋巴結(jié)。 

乙狀結(jié)腸、直腸寬基息肉樣變（性質(zhì)待病理，距肛門緣約為16~17cm、13~15cm），局灶警惕癌變，病變主要位于腸壁的黏膜層，建議內(nèi)鏡下治療。

心得體會(huì)：

該患者結(jié)腸寬基息肉樣病變，結(jié)晶紫+ME示病變表面腺管Kudo分型以III型及IV型為主。色素內(nèi)鏡是指內(nèi)鏡下噴灑化學(xué)染色劑使正常組織與病變黏膜對(duì)比度增強(qiáng)，使病變表面形態(tài)及邊界更為清晰，從而使普通內(nèi)鏡難以觀察到的病變更易于識(shí)別，提高病變的發(fā)現(xiàn)率及活檢的準(zhǔn)確率。

其中，結(jié)晶紫染色的的兩個(gè)應(yīng)用范圍：術(shù)后胃黏膜ESD標(biāo)本觀察腺體和術(shù)前腸道ESD觀察腺體的分型。一般在懷疑惡性侵襲性病變時(shí)進(jìn)行結(jié)晶紫染色。

染色的機(jī)制，它是一種吸收型的染料，使上皮細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)，而不是細(xì)胞核發(fā)生著色，而腫瘤的表面上皮以及腺體破壞導(dǎo)致固有層和黏膜下層的間質(zhì)開始顯露，所以腫瘤部分并不顯示。染色方法：在病變表面滴數(shù)滴進(jìn)行染色，切勿噴酒，然后用溫水或鏈霉蛋白酶沖洗。

內(nèi)鏡所見： 

距門齒約為26cm6-9點(diǎn)位食管可見一淺表平坦型病變(0-IIb型)，病變表面黏膜充血、粗糙、覆以白斑，NBI+放大示局部可見B1型IPCL。

在向患者及家屬交代病情后，患者及家屬要求行經(jīng)電子內(nèi)鏡食管黏膜(下)剝離術(shù)（ESD），在病變外緣0.5cm進(jìn)行標(biāo)記，應(yīng)用25G注射針于病變基底部行黏膜下注射1∶4透明脂酸鈉，病變抬舉良好，于標(biāo)記外0.5cm進(jìn)行預(yù)切開，沿黏膜下層進(jìn)行剝離，術(shù)中可見少量出血，應(yīng)用熱活檢鉗電凝止血，剝離后創(chuàng)面未見穿孔及出血，剝離順利結(jié)束。

剝離后應(yīng)用熱活檢鉗處理創(chuàng)面，觀察10min后創(chuàng)面無血及活動(dòng)性出血。余食管黏膜粗糙，碘染色可見散在陽性灶。在向患者家屬交代病情并征得其同意后，應(yīng)用HAL090行內(nèi)鏡下射頻消融治療，治療方案12J/cm2＊3次，治療順利，治療后未見明顯出血、穿孔等。治療后行內(nèi)鏡下胃管置入，胃管置入順利。治療結(jié)束后安全送病人返至病房。

1.食管淺表平坦型病變（性質(zhì)待病理），行經(jīng)電子內(nèi)鏡食管黏膜（下）剝離術(shù)（ESD），術(shù)中合并出血，行內(nèi)鏡下止血處置術(shù)。

2.余食管散在碘染色陽性，行內(nèi)鏡下射頻消融治療術(shù)（RFA）。

3.內(nèi)鏡下胃管植入。

4.建議禁食水4天，臥床體息5天，密切觀察病情，對(duì)癥治療，待術(shù)后病理回報(bào)后門診隨訪。

心得體會(huì)：

對(duì)于早期食管癌的患者，我們首選ESD治療，但對(duì)于碘染色后呈虎皮樣改變的患者，由于病變范圍較廣，不可能把病變黏膜全部剝離，一般我們選擇密切隨訪，必要時(shí)再次行ESD治療。本次看了帶教老師RFA的治療過程后，查閱了RFA的相關(guān)資料，對(duì)于RFA有了一個(gè)基本的了解。

射頻消融術(shù) (radiofrequency ablation, RFA) 利用電磁波的熱效應(yīng)發(fā)揮治療作用，使組織脫水、干燥和凝固壞死從而達(dá)到治療目的，在多發(fā)、病變較長或累及食管全周的早期食管癌及其癌前病變的治療中具有明顯的優(yōu)勢，作用均勻且其治療的深度控制在1000μm左右，降低了穿孔和術(shù)后狹窄的發(fā)生率。

初步研究結(jié)果顯示，RFA可用于Ⅱb型病變，且治療前活檢證實(shí)為食管鱗狀上皮細(xì)胞中度異型增生和 ( 或 ) 重度異型增生及局限于M2層的中 - 高分化鱗癌。符合條件的早期食管鱗癌及其癌前病變RFA術(shù)后12個(gè)月完全緩解率可達(dá)97%。但RFA對(duì)早期平坦食管鱗癌療效的大樣本量研究尚缺乏，長期療效需進(jìn)一步驗(yàn)證。

環(huán)周型消融系統(tǒng)多應(yīng)用于多發(fā)、延伸較長或環(huán)周病變的治療, 治療過程包括記錄消融位置、測量食管內(nèi)徑、置入消融導(dǎo)管進(jìn)行消融等步驟, 依據(jù)病變及第一次消融情況，可在清除已消融病變黏膜后行第二次消融，局灶型消融系統(tǒng)則多應(yīng)用于局灶性病變及術(shù)后殘余灶的處理，無需經(jīng)過測量步驟。

該患者早期食管癌行內(nèi)鏡下ESD治療，但檢查過程中發(fā)現(xiàn)食管碘染后呈虎皮樣改變，病變部位較廣泛且病變程度較輕（低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變），故選擇RFA治療。 

No.2

甘肅省腫瘤醫(yī)院

內(nèi)鏡所見：

尋腔進(jìn)鏡至回盲部，沿回腸瓣進(jìn)入回腸遠(yuǎn)端約15cm，未見明顯異常。部分腸腔可見大量宿便，無法清楚檢查。距肛緣約為40~50cm結(jié)腸全周可見一不規(guī)則隆起腫物，腫物基底寬基無活動(dòng)性，腫物表面黏膜粗糙、糜爛，腫物質(zhì)脆易出血（活檢6塊），腫物處腸腔偏心性狹窄，內(nèi)鏡通過困難但尚可通過。

結(jié)腸可見多發(fā)息肉，最大者約1.5cm×1.2cm（于回盲部活檢一塊）。距肛緣約7~10cm直腸可見一大小約為3.5X3.0cm大小側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST），非顆粒型，表面粘膜凹陷且粘膜充血、糜爛伴糜爛（活檢4塊），NBI+ME染色示JNET分型為2B+3型。

工藤分型為Vi+Vn型為主。直腸黏膜充血、略粗糙。余所見結(jié)腸黏膜光滑、完整且血管網(wǎng)清晰。肛管可見一寬基息肉樣病變，表面光滑且完整，活動(dòng)性尚可（家屬要求暫不取活檢）。

腸鏡診斷：

1.結(jié)腸癌（性質(zhì)待病理，距肛緣約40~50cm）。

2.直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（性質(zhì)待病理，距肛緣約7~10cm，LST-NG-PD）,考慮為腺瘤癌變，建議超聲內(nèi)鏡檢查。

3.肛管寬基息肉樣病變，建議超聲內(nèi)鏡及內(nèi)鏡下治療。

4.結(jié)腸多發(fā)息肉（性質(zhì)待病理），建議擇期內(nèi)鏡下治療。

5.部分腸腔內(nèi)大量糞便，建議充分準(zhǔn)備后再次腸鏡檢查。

超聲腸鏡：

距肛緣約7~10cm直腸可見一大小約為3.5cm×3.0cm大小側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST），非顆粒型，表面黏膜凹陷、充血伴糜爛。NBI+ME染色示JNET分型為2B+3型。

工藤分型為Vi+Vn型為主。病變處（7~10cm）腸壁增厚，主要以腸壁的黏膜層及黏膜下層為主，最厚處約為0.43cm，部分層次與固有肌層關(guān)系密切，病變處腸壁的外膜清晰、完整、連續(xù)。病變周圍未見腫大淋巴結(jié)。

肛管可見一寬基息肉樣病變，表面光滑且完整，活動(dòng)性尚可。超聲示病變處腸壁內(nèi)可見一中等偏高回聲占位，病變主要來源于腸壁的黏膜層，病變處腸壁的黏膜下層、固有肌層及外膜清晰、連續(xù)、完整。病變處腸壁周圍未見明顯腫大的淋巴結(jié)。

超聲內(nèi)鏡診斷：

1.直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤，病變主要位于黏膜層及黏膜下層，警惕侵及黏膜下層，建議外科會(huì)診。

2.肛管寬基息肉樣病變，考慮為早期癌或癌前病變，病變主要位于腸壁的黏膜層，建議內(nèi)鏡下治療。

心得體會(huì)：

這是一個(gè)結(jié)腸癌（距肛緣40~50cm）+直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）（距肛緣7~10cm）+肛管癌前病變+結(jié)腸多發(fā)息肉的患者，病變較為復(fù)雜，多余不同部位的病變需要區(qū)別對(duì)待。直腸病變及肛管病變都主要局限于管壁的黏膜層，是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的適應(yīng)證。

結(jié)腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）是指起源于結(jié)直腸黏膜的一類隆起型病變，這類病變極少向腸壁垂直侵犯，主要位于黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散，故稱側(cè)向發(fā)育型腫瘤。

按其形態(tài)特征區(qū)分為兩大類：顆粒型（LST-G）和非顆粒型（LST-NG）。顆粒型根據(jù)有無大的結(jié)節(jié)又分為顆粒均一型（LST-G-H）和結(jié)節(jié)混合型（LST-G-M）。非顆粒型又根據(jù)病變表面有無凹陷，分為扁平隆起型（LST-NG-F）及假凹陷型（LST-NG-PD）。

與顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST-G）相比非顆粒型側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST-NG）有更高的黏膜下浸潤的概率。在大約30%的病灶中，由于多中心生長，很難鑒別病灶的侵犯深度。

對(duì)于腸道腫物，熟練掌握分型可較好地把握病變，對(duì)病變性質(zhì)及浸潤深度做出初步判斷。

內(nèi)鏡報(bào)告：

距門齒約為30~32cm5-7點(diǎn)位食管可見一表淺平坦型病變（0-IIb型），病變表面黏膜充血、粗糙、發(fā)紅，NBI+ME示IPCL分型為B1型，局部區(qū)域呈B2型，病變處碘染色呈陽性（活檢兩塊）。

余食管黏膜粗糙，碘染未見明顯異常。食管胃交界線距門齒約為40cm，賁門、胃底及胃體未見明顯異常。胃竇部黏膜充血，幽門水腫。所見十二指腸球部及降部未見明顯異常。

內(nèi)鏡診斷：

食管淺表平坦型病變（性質(zhì)待病理，距門齒約30~32cm），考慮為早期食管癌或癌前病變，建議我院超聲內(nèi)鏡檢查并行內(nèi)鏡下治療。

超聲內(nèi)鏡：

距門齒約為30~32cm5-7點(diǎn)位食管可見一表淺平坦型病變（0-IIb型），病變表面黏膜充血、粗糙、發(fā)紅。病變處食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜層增厚為主，最厚處約為0.18cm，病變處食管壁的黏膜下層、固有肌層及外膜清晰、連續(xù)、完整。

超聲內(nèi)鏡診斷：

早期食管癌或癌前病變（距門齒約30~32cm），病變處主要位于黏膜層，可考慮內(nèi)鏡下治療。

心得體會(huì)：

該患者病變主要位于食管中部，術(shù)前NBI+放大可見B1型血管及少量B2型血管。超聲內(nèi)鏡示病變主要位于黏膜層，余層次結(jié)構(gòu)清晰，是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。

但食管管壁較薄，操作時(shí)容易發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，需要充分的預(yù)切開及黏膜下注射，使得術(shù)中暴露較好的視野，黏膜下剝離時(shí)遇到血管需要提前判斷血管的走形進(jìn)行電凝處理，以免出血后影響視野增加手術(shù)時(shí)長。

術(shù)前需對(duì)手術(shù)的操作有大致的規(guī)劃，先切低位側(cè)、容易積水的一側(cè)，由口側(cè)向肛側(cè)推進(jìn)式的預(yù)切開，處理出血后再進(jìn)行1-2次的深度預(yù)切開，使得黏膜下層被充分的切開。

再雷同切開相對(duì)較高位后，由口側(cè)補(bǔ)充注射“水墊”，打開“天使之窗”后由口側(cè)向肛側(cè)進(jìn)行V字型剝離，術(shù)中注意穿支血管，遇到較粗的血管在剝離清晰較粗血管周圍的黏膜下組織后，應(yīng)用熱活檢鉗凝斷血管后再行剝離。

No.3

山丹縣人民醫(yī)院

內(nèi)鏡所見：

距約門齒38cm4-5點(diǎn)位食管可見一大小約l.0cm×l.0cm局限性隆起，隆起寬基無活動(dòng)性，隆起處表面黏膜光滑、完整，質(zhì)軟。食管胃交界線距門齒約為40cm。賁門、胃底及胃體未見明顯異常，胃竇部黏膜充血、水腫、略粗糙，幽門充血、水腫。所見十二指腸球部及降部未見明顯異常。

內(nèi)鏡診斷：

1.食管局限性隆起（距門齒約為38cm），考慮為食管壁內(nèi)占位，囊腫？

2.慢性非萎縮性胃炎，以胃竇為著，建議追蹤隨訪。

超聲內(nèi)鏡：

距約門齒38cm4-5點(diǎn)位食管可見一大小約1.0cm×1.0cm局限性隆起，隆起寬基無活動(dòng)性，隆起處表面黏膜光滑、完整，質(zhì)軟。

超聲內(nèi)鏡檢査示：

隆起處食管壁內(nèi)可見一橫截面枳大小均6.9mm×3.5mm的無回聲區(qū)域，回聲均勻，邊界清楚，主要起源于食管壁的黏膜層，隆起處食管壁的黏膜下層、固有肌層及外膜層清晰、連續(xù)、完整。隆起處食管壁周圍未見明顯腫大的淋巴結(jié)。

超聲診斷：

食管壁局限性隆起（距門齒約38cm），隆起處食管壁內(nèi)無回聲區(qū)域，考慮食管壁內(nèi)囊腫，主要來源于食管壁內(nèi)的黏膜層，建議追蹤隨訪。

心得體會(huì)：

本例患者內(nèi)鏡檢查后發(fā)現(xiàn)食管下段見一寬基無活動(dòng)性及質(zhì)軟的局限性隆起，行超聲內(nèi)鏡后為無回聲區(qū)域，回聲均勻，邊界清楚，診斷為食管囊腫。食管囊腫患者無明顯癥狀，經(jīng)上消化道內(nèi)鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)。

食管囊腫（前腸囊腫）起源于胚胎期前腸的殘存組織，是食管良性腫瘤之一，發(fā)生率僅次于食管平滑肌瘤與食管息肉?？煞譃?類：重復(fù)畸形囊腫、包涵囊腫、潴留囊腫。

前2種是先天性的，與胚胎期脫落的前腸細(xì)胞于食管壁內(nèi)生長而形成，第三種是后天形成，與慢性食管炎有關(guān)，可為食管壁內(nèi)腺體腺管阻塞致分泌液排出不暢，聚集而成，多位于食管上段，起源于食管黏膜下層，形成上覆正常食管黏膜的凸向管腔內(nèi)的囊腫。食管囊腫可發(fā)生于任何年齡，以兒童和青少年多見。

其臨床表現(xiàn)取決于囊腫的大小及部位；小的食管囊腫沒有任何癥狀，較大的食管囊腫在成人中多表現(xiàn)為食管受壓、梗阻或呼吸道受壓的表現(xiàn)。食管囊腫需與食管平滑肌瘤、食管外壓性病變相鑒別。胃鏡根據(jù)肉眼觀察及活檢鉗觸之的感覺可大致分辨出病變的質(zhì)地、活動(dòng)度。

應(yīng)用超出內(nèi)鏡檢查對(duì)消化道內(nèi)壁的層次結(jié)構(gòu)及隆起型病變的起源有很大的優(yōu)勢。超聲內(nèi)鏡（EUS）可判斷該病變是來源于黏膜下、肌層，還是食管外，并根據(jù)回聲不同進(jìn)行鑒別。

要注意的是食管囊腫和食管靜脈瘤在超聲內(nèi)鏡下的表現(xiàn)一樣，再通過彩色多普勒超聲進(jìn)行分析，可顯示出靜脈瘤內(nèi)的血流信號(hào)，且后者在內(nèi)鏡中多表現(xiàn)為表面紫藍(lán)色改變，若是食管靜脈瘤則不適宜行射頻治療、穿刺引流術(shù)等。

對(duì)于食管囊腫的治療，內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)是較為常用的方法，且預(yù)后良好。內(nèi)鏡下食管囊腫剝離術(shù)、射頻消融術(shù)是治療較小的食管囊腫（<2.5cm）的可行方法。

射頻消融治療來源于黏膜下的食管囊腫，治療后食管囊腫囊壁均完全破壞，極少出現(xiàn)出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；內(nèi)鏡下食管囊腫剝離術(shù)（ESD）可完整切除病變。

對(duì)于較大的食管囊腫（>2.5cm），或其臨近重要的臟器、血管、氣管，行剝離術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，亦可在囊腫的表面做一大小適中的切口，使囊液引流通暢，緩解患者癥狀，雖安全但較易復(fù)發(fā)。

本例患者結(jié)合胃鏡及超聲檢查明確診斷為食管囊腫。結(jié)合患者的囊腫部位及大小，可建議患者行內(nèi)鏡下囊腫剝離術(shù)或射頻消融治療。

內(nèi)鏡所見：

距門齒約為25cm5-6點(diǎn)位食管可見一大小約 0.8cm×0.6cm的表淺平坦型病變（O-IIb型），病變表面黏膜粗糙、發(fā)白，NBI+放大示IPCL呈TypeR型血管，病變處碘染色過染（患者家屬要求不取活檢）。

余食管黏膜粗糙， 碘染色后距門齒約為21cm6點(diǎn)位及30cm12點(diǎn)位可見碘染色陽性灶（各活檢1塊）。食管胃交界線距門齒約為40cm,距門 齒42cm賁門局部黏膜充血、粗糙（活檢1塊）。

胃底未見明顯異常。胃竇、骨角至胃體小彎側(cè)黏膜平薄、粗糙，略充血水腫，幽門水腫。所見十二指腸降部十二指腸乳頭遠(yuǎn)端見一直徑大小約0.5cm局限性隆起，表面黏膜光滑、完整，質(zhì)軟。余所見十二指腸球部及乳頭未見異常。

內(nèi)鏡診斷：

1.食管淺表平坦型病變（距門齒約為25cm），考慮為早期食管癌，建議行內(nèi)鏡下治療。

2.食管黏膜碘染色陽性灶（性質(zhì)待病理，距門齒約21cm、30cm），建議內(nèi)鏡下射頻治療。

3.賁門局部黏膜充血、粗糙（性質(zhì)待病理）。

4.慢性萎縮性胃炎（C-2）。

5.十二指腸降部局限性隆起，考慮為囊腫，建議追蹤隨訪。

超聲內(nèi)鏡：

距門齒約為25cm5-6點(diǎn)位食管可見一大小約0. 8cm×0. 6cm的表淺平坦型病變（0-IIb型），病變表面黏膜粗糙、發(fā)白，NBI+放大示IPCL呈TypeR型血管，病變處碘染色過染。

超聲內(nèi)鏡檢査示：

病變處食管壁增厚，主要以食管壁的黏膜層増厚為主，最厚處約為0.19cm，病變處食管壁的黏膜下層、固有肌層及外膜層清晰、連續(xù)、完整。病變處食管周圍未見明顯腫大的淋巴結(jié)。

超聲診斷：

食管表淺平坦型病變（O-IIb，距門齒約25cm），考慮早期食管癌，病變主要位于食管的黏膜層，建議行內(nèi)鏡下治療。

心得體會(huì)：

該患者經(jīng)內(nèi)鏡檢查后內(nèi)鏡下診斷早期食管癌并行ESD治療，碘染色陽性灶給予射頻消融治療。目前我國比較公認(rèn)的早期食管癌的定義是侵犯食管黏膜層及黏膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌。而食管上皮內(nèi)瘤變稱為食管癌前病變，存在惡變的可能。

目前，消化內(nèi)鏡為早期食管癌及癌前病變的主要診斷方法，日本食管疾病學(xué)會(huì)將食管癌的內(nèi)鏡下分型分為3型，分別是I 型（隆起型）、Ⅱ型（平坦型）、Ⅲ型（凹陷型），其中把Ⅱ型（平坦型）又分為II a（淺表隆起型）、IIb（淺表平坦型）、II c（淺表凹陷型）。

近年來，消化內(nèi)鏡發(fā)展迅速，不僅作為檢查手段，并且可進(jìn)行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，逐漸取代外科手術(shù)，成為早期食管癌及癌前病變治療的主要手段。

1.內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）：食管EMR的絕對(duì)適應(yīng)證為不超過黏膜肌層，范圍<2/3周，目前EMR主要方法有注射后切除、注射抬舉后切除、透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除、套扎輔助內(nèi)鏡黏膜切除、黏膜多次分片切除等，臨床目前以透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除和套扎輔助內(nèi)鏡黏膜切除為最常用。EMR主要合并癥為出血、穿孔。

2.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）：在早期食管癌中ESD的適應(yīng)證：超過1.5 cm食管高級(jí)別瘤變；病變浸潤深度局限為M1、M2、M3或SM1，且未侵犯血管及淋巴管的高、中分化鱗癌；Barrett食管伴有不典型增生及癌變；對(duì)于不能耐受或拒絕手術(shù)的高齡患者，浸潤深度超過SM或低分化食管癌進(jìn)行姑息性治療。

ESD主要操作步驟分為病變標(biāo)記、黏膜下注射、環(huán)形切開、黏膜下剝離以及創(chuàng)面的處理。其主要的術(shù)中合并癥為出血、穿孔，術(shù)后常見合并癥為感染、穿孔、出血以及食管狹窄。

3.射頻治療（RFA）主要是通過消融導(dǎo)管發(fā)射的電磁波的熱能作用到病灶黏膜，是黏膜組織變性、壞死，從而治療早期食管癌及癌前病變。其主要優(yōu)勢可用于治療范圍較大或累及食管全周、多發(fā)的病灶。并且因?yàn)槠錈崮苤委熒疃葻o法達(dá)到黏膜下層，減少了穿孔及術(shù)后食管狹窄的發(fā)生。臨床試驗(yàn)顯示，RFA治療Barrett食管根除率可達(dá)90％，術(shù)后3年隨訪，根治率仍達(dá)到85％。

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