加速康復外科（ERAS）是以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，以減少手術患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術期應激反應及術后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者康復。其核心是強調以服務患者為中心的診療理念。ERAS理念下的疼痛管理核心是多模式個體化充分鎮(zhèn)痛，減少不良反應。

ERAS理念在骨科手術中的應用

疼痛是骨科手術患者術前和術后的重要主訴。術前疼痛主要來自急性創(chuàng)傷性疼痛，慢性疼痛如骨關節(jié)炎、脊柱炎、癌痛等，其他共病如纖維肌痛等；術后疼痛來源包括手術引起的急性疼痛、慢性疼痛及其他原發(fā)性疼痛。

骨科手術后慢性疼痛普遍存在，而疼痛管理貫穿骨科ERAS圍術期全程。術前管理：控制原有疾病或創(chuàng)傷后疼痛，如骨關節(jié)炎造成的關節(jié)疼痛，脊柱疾病造成的頸肩痛、腰痛，癌性疼痛或創(chuàng)傷造成的中、重度疼痛。術中管理：選擇微創(chuàng)操作減少手術傷害性刺激和纖溶亢進引起的炎癥反應，使用藥物阻斷疼痛信號的產(chǎn)生和傳導。術后管理：通過多模式預防性鎮(zhèn)痛，達到靜息狀態(tài)下基本無痛，不影響睡眠，活動時疼痛可耐受，不影響關節(jié)功能恢復，避免急性疼痛轉為慢性疼痛。

疼痛的發(fā)生機制

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛廣泛存在，可導致多系統(tǒng)功能紊亂，從而延緩骨科手術康復。因此，對于骨科手術患者，需要積極評估和管理潛在的原發(fā)疾病及共病疾病，減少對術后疼痛管理及康復的影響。

肌肉骨科系統(tǒng)慢性疼痛的4個發(fā)生機制

（1）炎性反應：機體受到傷害刺激后，局部和全身促炎癥因子水平升高導致外周疼痛感受器敏化，激活初級傳入神經(jīng)纖維合并異常放電增加導致疼痛。

（2）纖維化：局部損傷引起炎性反應導致纖維化瘢痕形成，瘢痕攣縮牽拉、神經(jīng)組織和痛覺感受器形成進一步損傷造成疼痛惡性循環(huán)。

（3）外周敏化：炎癥或損傷導致組織內(nèi)炎癥介質釋放有傷害性感受器閾值的降低稱為外周敏化。

（4）中樞敏化：脊髓背角傷害性突觸信息傳遞增強可直接導致痛覺敏感，這種現(xiàn)象稱為中樞敏化。

慢性疼痛的發(fā)生過程

中樞敏化在疼痛慢性化中發(fā)揮重要作用，因此，慢性疼痛的治療不僅僅要針對外周炎癥性組織損傷，還要針對可能發(fā)生的神經(jīng)損傷和中樞敏化進行干預。

三種疼痛機制

傷害感受性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和中樞性疼痛是廣泛存在的三種疼痛機制，而肌肉骨科系統(tǒng)慢性疼痛患者往往同時存在多種疼痛機制。中樞敏化是疼痛慢性化的重要機制，也是神經(jīng)病理性疼痛和中樞性疼痛的重要機制。纖維肌痛共病在肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛患者中普遍存在，臨床上需要評估和鑒別疼痛背后的機制和原因，以便積極干預。

骨科手術中疼痛管理要點

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的診斷要點

（1）深挖病史：需特別關注可促使發(fā)展成慢性疼痛、急性疼痛的特征，仔細查詢患者病史中可導致慢性疼痛形成的因素。

（2）全面評估：針對患者具體情況全面評估，并根據(jù)臨床場景選擇疼痛評估工具。必要時，可進行影像學檢查（X線檢查、MRI），其他輔助檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導速度），精神狀態(tài)評估。

（3）重點突出：重點了解疼痛部位（局限性或廣泛性）、突發(fā)因素、緩解因素等。

（4）注意鑒別：患者可能以某些部位疼痛或不適為主，其他部位癥狀相對較輕，應注意識別。

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛治療原則

積極治療原發(fā)疾病，病理治療和心理調節(jié)同步進行，多種方法綜合治療。

根據(jù)疼痛機制合理制定臨床治療方案

各類藥物臨床特點

其他作用機制藥物臨床特點

非藥物治療

多模式鎮(zhèn)痛兼顧患者睡眠及情緒問題是治療的核心原則，其結果與ERAS術前預防鎮(zhèn)痛的目標一致，術前積極控制慢性疼痛，減少對術后康復的影響。ERAS術前預防鎮(zhèn)痛是在疼痛發(fā)生之前采取有效的干預措施，減輕圍術期有害刺激造成的外周和中樞敏化，打斷疼痛鏈，提高疼痛閾值，降低術后疼痛強度，減少鎮(zhèn)痛藥物的需求和藥物相關不良反應。

小結

中國骨科已進入ERAS時代，其核心在于減少手術應激，促進康復。疼痛管理是骨科ERAS的核心內(nèi)容之一，貫穿圍術期全程。肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛廣泛存在，是影響骨科手術疼痛管理的重要術前因素，也是骨科術后疼痛管理不佳的表現(xiàn)之一。實施骨科ERAS需積極關注背后可能存在的肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛，肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛往往為混合性疼痛，中樞敏化是其重要機制，多模式鎮(zhèn)痛兼顧睡眠和情緒問題是肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的核心治療原則。

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編輯：Michel.米萱

校對：Mijohn.米江

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網(wǎng)址: ERAS專欄丨ERAS理念下，肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛如何管理？ http://m.u1s5d6.cn/newsview734295.html