醫(yī)生所做的臨床決策有規(guī)律可循嗎？近年來，臨床指南/共識、精準醫(yī)學及整合醫(yī)學的發(fā)展，都在不同程度上為臨床決策提供了重要的依據(jù)和方法。但是，有不少人對于以上醫(yī)學模式對臨床決策的作用認識并不一致。這些醫(yī)學模式對臨床決策有用嗎？怎樣應用才算合理？咱們一起來學習一二！

指南共識和臨床決策

從個性到共性，從特殊到一般，從實踐到理論

一般而言，制訂一個科學指南，要經(jīng)過以下程序：提出問題，選取、審查相關文獻，對相關文獻進行分析、綜述，專家討論最后形成共識乃至形成指南。

一項國際性指南雖然具有國際性的普遍性，但是它尚不能保證完全涵蓋各個不同國家的特點，同樣一項國內(nèi)醫(yī)學指南也是如此。它只是提供了一個共性、普遍性的原則供大家參考，具體應用中還要個體化，即結合各自臨床實踐的具體情況，也就是指南應用中的本國化、本地化和個體化。

指南的制訂和修改是一個不斷完善的漸進過程。通過制訂、發(fā)布、宣傳、推廣、實踐，人們總會發(fā)現(xiàn)指南中某些需要修改的地方。人類的疾?。òú∫?、發(fā)病現(xiàn)狀、臨床表現(xiàn)、診斷標準、治療方法、治療原則）也在不斷變化；與此同時，疾病的診斷和治療手段也是在不斷發(fā)展、更新的。指南必須及時地反映出這些新的變化，這也是指南的生命力所在。

精準醫(yī)學與臨床決策

個體化治療的進一步升華和具體化

精準醫(yī)學是根據(jù)每個患者個體特征量身定制的治療方法，即根據(jù)患者對某種特異性疾病的易感性差異、可能發(fā)生疾病的生物學和（或）預后的差異、對某種特異性治療反應的差異進行亞群分類，預防或治療干預。然后將這些方法主要用于那些可以獲益的患者，而使那些不能獲益的患者免于醫(yī)療花費和不良反應之苦。

精準醫(yī)學計劃的長期目標則是追求科學進步，更好地評估疾病的風險，理解疾病的發(fā)生機制、預測疾病的最佳治療。它的出現(xiàn)和發(fā)展標志著現(xiàn)代臨床醫(yī)學進入了一個新階段，但這絕不是現(xiàn)代的醫(yī)學終結和頂峰。

其實精準醫(yī)學本身還存在一些問題需要在今后的實踐中不斷破解，包括：

1.人體的疾病和治療應該是一個整體的（整合醫(yī)學），而絕不會僅僅是一個或幾個基因的變異和糾正，單基因疾病畢竟是少數(shù)的，大多數(shù)情況下還必須從基因組，甚至是蛋白質組的角度考慮疾病的發(fā)生和治療。

2.不能只看到基因藥物的正面療效，還應當看到其不良反應，包括它對相鄰基因組織結構可能造成的負面效應。

3.在應用精準醫(yī)學進行決策時還必須全面考慮患者的心理狀態(tài)、所處的社會環(huán)境、家庭環(huán)境，甚至醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟狀況等。

整合醫(yī)學與臨床決策

全局觀、整體觀

由于現(xiàn)在醫(yī)學分化區(qū)域過多，彼此之間壁壘森嚴，特別是臨床醫(yī)學分科過細，彼此互不聯(lián)系，進而導致疾病的診療水平下降，因此在臨床決策中，必須充分考慮到整合醫(yī)學的基本原則。

在診斷決策時，特別是遇到老年病、疑難病、急危重癥的診斷時，一定要有全局觀念、整體觀念，即不僅考慮到某個或某些臟器的疾病診斷，還必須考慮到與之可能相關的其他器官病變，以及諸多病變之間的復雜因果關系。而在診療決策時更應強調(diào)整體觀念，絕不能只見樹木，不見森林，更不能頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳。

作為一名合格的醫(yī)師，在臨床實踐中，應把握全身各個主要器官病變的總體及其相互關系，進而制定針對全身病變的各種治療原則和方案，要顧此及彼，而非顧此失彼。在應用某一種治療方案時必須充分考慮到它對該器官及其他器官結構和功能的影響，不能一葉障目，要盡可能地減少醫(yī)源性損害。

所以說，指南共識、精準醫(yī)學以及整合醫(yī)學等醫(yī)學模式的發(fā)展，不管是從共性觀、個體觀還是整體觀，都為我們做臨床決策提供了“指引”，但這個指引并不是絕對“可靠”的，仍然需要我們在實踐中“因人而異”，辨證處理。

參考文獻：

何權瀛．常見呼吸疾病診療指南與專家共識解讀[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：3-6．

董家鴻．構建精準醫(yī)學體系實現(xiàn)最佳健康效益[J]．中華醫(yī)學雜志，2015，95(31)：2497—2499.

王南東，何明燕，陳成永．精準醫(yī)學與臨床實踐有多遠[J]．國際呼吸雜志，2015，35(7)：481—484.

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