在過去的三十年，世界各地的肥胖患病率顯著增加。超重和肥胖被定義為異?；蜻^量的脂肪積累，會增加健康風(fēng)險。體重指數(shù)（BMI）在30或以上的人被認為是肥胖，40或以上的病態(tài)肥胖，50或以上的超級肥胖。BMI≥25被認為是超重的。據(jù)統(tǒng)計，2016年，年齡在18歲及以上，39%的女性和39%的男性超重，11%的男性和15%的女性肥胖。

肥胖患者發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險高于非肥胖患者，主要是與呼吸功能相關(guān)。合并癥和手術(shù)類型對于評估這些患者的圍手術(shù)期風(fēng)險至關(guān)重要。氣道管理具有挑戰(zhàn)性，增加了困難面罩通氣和插管的發(fā)生率。

由于肥胖患者的病理生理狀態(tài)和特殊的管理，以及特定的并發(fā)癥。肥胖患者應(yīng)考慮兩種類型的手術(shù)：減肥手術(shù)和非減肥手術(shù)。  本綜述的目的是介紹肥胖患者麻醉的圍手術(shù)期特點，以便根據(jù)手術(shù)類型優(yōu)化圍手術(shù)期管理，以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。

01

肥胖患者的病理生理特點

呼吸

肥胖患者腹內(nèi)壓升高，總肺活量、肺活量和功能殘余容量(FRC)降低，促進了肺不張的形成  。此外，耗氧量和呼吸功的增加，從而導(dǎo)致氧合的減少。在麻醉期間，肺順應(yīng)性的降低導(dǎo)致了跨肺壓（肺泡壓力和胸膜壓力之間的差異）的增加?？绶螇罕仨毰c跨胸壓相區(qū)分（胸腔壓力和大氣壓力之間的差異，由于胸腔被腹部壓迫）。額外的壓力，無論跨肺壓還是跨胸壓，都會導(dǎo)致通氣壓力的增加，這可能與血流動力學(xué)的損害有關(guān)。跨肺壓增加與術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率增加相關(guān)。

肥胖易導(dǎo)致并加重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)  。此外，  肥胖患者的肺不張和肺容積減少比非肥胖患者更嚴重，  且持續(xù)時間超過24小時，即便是小手術(shù)后也是如此，導(dǎo)致手術(shù)期間和術(shù)后的低氧血癥。隨著包括 FRC 在內(nèi)的肺容量減少，腹部體積增加與肥胖患者肺不張的發(fā)生率增加有關(guān)。因此，肥胖患者發(fā)生術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險增加，包括急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)。

心血管

肥胖會導(dǎo)致高血壓，增加心排血量和心臟做功，以及冠心病和心律失常的發(fā)生率  。肥胖患者發(fā)生房顫的風(fēng)險是非肥胖患者的1.5倍。長QT的發(fā)生在肥胖患者中也更為常見。

此外，肥胖是與心肌梗塞、中風(fēng)和靜脈血栓栓塞的發(fā)生相關(guān)的血栓形成前病癥。肥胖女性術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生率是非肥胖女性的十倍。高凝狀態(tài)可能會持續(xù)兩個月，需要根據(jù)手術(shù)類型和患者的 BMI 延長術(shù)后預(yù)防血栓栓塞性靜脈疾病的時間。

內(nèi)分泌與代謝

中央型比外周型肥胖圍術(shù)期并發(fā)癥更多。

胰島素抵抗和糖尿病在肥胖患者中很常見  。圍手術(shù)期血糖控制不佳與發(fā)病率增加有關(guān)。在減肥手術(shù)中，胃旁路手術(shù)會導(dǎo)致神經(jīng)體液反應(yīng)，從而導(dǎo)致胰島素需求的快速和顯著減少，這在手術(shù)后立即開始。在這類患者中，應(yīng)謹慎重新使用抗糖尿病藥物，并應(yīng)經(jīng)常進行血糖控制。

術(shù)后應(yīng)謹慎、頻繁地控制血糖。

02

圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防

麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生對這類患者的處理經(jīng)驗是很重要的，對于圍手術(shù)期風(fēng)險非常高的肥胖患者，必須有一個有經(jīng)驗的團隊。

在進行任何減肥手術(shù)之前，必須檢查手術(shù)臺的重量限制，并安裝適當(dāng)?shù)氖中g(shù)臺。房間足夠?qū)挸?，可以讓病態(tài)肥胖患者不受阻礙地往返于手術(shù)臺。大部分采用仰臥位，雙腿外展在直腿板上（“沙灘椅位”）。

呼吸管理

術(shù)前準(zhǔn)備

無論什么類型的手術(shù)，特別是在減肥手術(shù)中，術(shù)前方案都可以改善手術(shù)條件。建議適當(dāng)減輕體重，以減少圍手術(shù)期呼吸和心血管并發(fā)癥。

應(yīng)鼓勵術(shù)前戒煙  。與不吸煙者相比，6 至 8 周的戒煙期似乎可以降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險。即使戒煙時間更短，對于通過減少碳氧血紅蛋白來最大限度地降低與高反應(yīng)性和組織氧合不足相關(guān)的風(fēng)險仍然很重要。因此，建議術(shù)前戒煙，即便時間很短。

在相關(guān)的OSA，一項觀察性研究報告，與術(shù)前未使用CPAP相比，術(shù)前應(yīng)用CPAP時術(shù)后嚴重并發(fā)癥（即心臟事件、呼吸并發(fā)癥）減少。因此，應(yīng)考慮術(shù)前開始使用CPAP，特別是當(dāng)OSA嚴重時。

識別已經(jīng)診斷的OSA患者或篩查尚未診斷的OSA患者是肥胖患者管理的主要環(huán)節(jié)。應(yīng)尋找與 OSA 發(fā)病率增加相關(guān)的合并癥，例如高血壓、中風(fēng)病史、心肌梗塞、糖尿病或面部畸形。在以前的手術(shù)過程中發(fā)生的任何并發(fā)癥，如插管困難或術(shù)后呼吸窘迫，也應(yīng)尋求。打鼾、夜間呼吸暫停、睡眠中頻繁醒來（例如，發(fā)聲、姿勢改變、肢體運動）、早晨頭痛和白天嗜睡都會提示阻塞性睡眠呼吸暫停。Epworth評分評估了在日常生活中8種不同情況下打瞌睡的傾向。得分大于或等于15分表示白天過度嗜睡。

STOP-BANG評分越來越常用，并在肥胖患者中得到驗證  。確診的參考檢查是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，或呼吸多睡眠監(jiān)測。OSA的定義是結(jié)合日間嗜睡和多導(dǎo)睡眠圖標(biāo)準(zhǔn)(呼吸暫停低呼吸指數(shù)[AHI]≥5)。

OSA的嚴重程度取決于臨床癥狀和AHI：

?臨床癥狀：日間嗜睡的嚴重程度評估其對社會或職業(yè)生活活動的影響：輕度（低影響）、中度（中度反應(yīng)）、嚴重（顯著中斷）；

?AHI從5到15次/小時定義為輕度OSA，15至29為中度OSA，≥30為重度OSA。

持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP) 設(shè)備適用于嚴重 OSA（AHI 大于 30 次/小時）的患者。對于較低的 AHI 值，如果有嚴重的心血管合并癥，則需要在夜間進行 CPAP。在這些適應(yīng)癥中建議將 CPAP 作為一線治療。為了減少白天嗜睡，也可以為 AHI 小于 30 且沒有相關(guān)嚴重心血管合并癥的 OSA 患者提供治療。推薦下頜前移矯形器作為該適應(yīng)癥的一線治療。

無論是否與OSA相關(guān)，肥胖低通氣綜合征的定義為：

?慢性肺泡通氣不足：PaCO2>45 mmHg(PaO2＞70 mmHg)；

?肥胖癥(BMI≥30kg/m2)；

?無相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病。

在伴有OSA和45至55mmHg之間的中度高碳酸血癥的情況下，將提供CPAP設(shè)備作為第一線，然后在失敗的情況下提供無創(chuàng)通氣（NIV）設(shè)備，允許在兩個壓力水平上通氣。

如果有呼吸失代償伴急性高碳酸性呼吸功能不全、高碳酸血癥大于55 mmHg和/或無相關(guān)OSA的情況下，建議使用NIV裝置。

肥胖和慢性阻塞性肺疾病(COPD)總是相關(guān)的。哮喘在肥胖患者中也更為常見。此外，肥胖本身可以產(chǎn)生阻塞性綜合征。麻醉醫(yī)生應(yīng)意識到術(shù)后和術(shù)后都可能發(fā)生支氣管痙攣。OSA和肥胖，以及兩者的結(jié)合，是插管困難的危險因素。肥胖患者的任何插管都應(yīng)該被認為是潛在的困難，必須遵循困難氣道插管流程充分的準(zhǔn)備。

氣道管理

與肥胖相關(guān)的 OSA 是通氣困難的危險因素。有胡子的患者最好要刮胡子，以減少通氣不良的風(fēng)險。同樣，OSA患者的氣管插管更困難，達到15-20%（而普通人群為2-5%），特別是嚴重OSA。肥胖可能會導(dǎo)致OSA患者插管的困難。

最近的一項研究顯示，肥胖患者插管困難的發(fā)生率增加。此外，在同一研究中，Mallampati評分、頸椎活動能力降低和OSA的存在與肥胖患者插管困難有關(guān)，提示肥胖患者可能導(dǎo)致插管困難。

面罩通氣困難和氣管插管困難都是全麻誘導(dǎo)時低氧血癥的危險因素，建議在肥胖患者的日常實踐中采用改善預(yù)氧合的技術(shù)。

肥胖患者在使用面罩進行自主通氣時的預(yù)吸氧，在誘導(dǎo)后會出現(xiàn)快速低氧現(xiàn)象。盡管有很高的吸入氧濃度（FiO2）（平均3min。在非常嚴重的肥胖情況下，有時甚至不到1min）。也有研究表明，仰臥位麻醉誘導(dǎo)后，呼氣末期的肺容量減少了69%。在NIV中進行5分鐘的預(yù)吸氧（吸氣支持[AI]+呼氣正壓[PEP]），可以更快地獲得>90%的呼出氧氣比例（FeO2）。在另一項研究中，與傳統(tǒng)的面罩預(yù)吸氧相比，使用NIV限制了肺容量的減少并改善了氧合。

高流量鼻腔插管氧氣療法（HFNO），通過鼻腔插管提供高流量、加熱和加濕的空氣，吸氧量（FiO2）為100%，最大流量為60L/min，可以使口氣管通過口腔。在急性缺氧性呼吸衰竭的病人中，最近發(fā)現(xiàn)了用HFNO改善氧合的幾種機制：減少病人的做功和達到動脈二氧化碳生理速率所需的分鐘通氣量，增加呼氣末肺容積，改善動態(tài)順應(yīng)性，跨肺壓和通氣均勻化。

窒息性氧合是一種生理現(xiàn)象，在這種現(xiàn)象中，肺泡排氧率和二氧化碳排泄率之間的差異產(chǎn)生了高達20cmH2O的負壓梯度。這種負壓梯度允許氧氣進入肺部，前提是肺部和大氣之間有氣道通透性。

第一項研究評估了鼻腔給氧對肥胖患者模擬困難喉鏡檢查時外周血氧飽和度（SpO2）≥95%的時間的影響。鼻腔給氧與SpO2≥95%的頻率和持續(xù)時間明顯增加有關(guān)，而且在肥胖患者的長時間喉鏡檢查中，最小SpO2也更高。

另一項觀察性前瞻性研究側(cè)重于 25 名計劃插管困難并接受下咽或喉氣管手術(shù)全身麻醉的患者的呼吸暫停時間。連續(xù)給予HFNO預(yù)吸氧，靜脈麻醉誘導(dǎo)和神經(jīng)肌肉阻滯后繼續(xù)給予，直至確保氣道安全。  納入 25 名患者，其中 12 名肥胖患者。中位呼吸暫停時間為 14 (5-65) min。在呼吸暫停期間未觀察到動脈氧飽和度下降。然而，呼吸暫停氧合必須與預(yù)氧合區(qū)別開來。如果使用 HFNO 進行呼吸暫停氧合有助于減少呼吸暫停期間低氧飽和度的發(fā)生，則不應(yīng)將 HFNO 作為肥胖患者的預(yù)氧合方法。在最近的一項單中心研究中，用 HFNO 對肥胖患者進行預(yù)氧合。與 NIV 預(yù)氧合相比，插管后潮氣末氧濃度 (EtO2) 較低，去飽和率 < 95% 較高。

經(jīng)過長時間的預(yù)吸氧、正壓和半坐位，麻醉醫(yī)生必須決定是否進行快速序列誘導(dǎo)。這包括使用快速起效的鎮(zhèn)靜藥和神經(jīng)肌肉阻滯藥，允許在插管前不給病人通氣。

在肥胖的病人中，胃食管反流很常見，下食管括約肌功能低下。雖然在麻醉誘導(dǎo)過程中支氣管吸入的情況很少，但它是造成麻醉相關(guān)死亡的一個重要原因。即使這種誘導(dǎo)技術(shù)適用于有癥狀的胃食管反流和/或飽腹的肥胖患者，也應(yīng)在沒有其他增加吸入的風(fēng)險因素的情況下評估快速順序誘導(dǎo)的益處/風(fēng)險平衡。在計劃外的情況下，快速順序誘導(dǎo)是系統(tǒng)性的。如果插管困難和面罩通氣的風(fēng)險非常高，應(yīng)考慮使用纖維支氣管鏡清醒插管。使用視頻喉鏡是肥胖患者插管困難的首選方法，預(yù)測（當(dāng)張口度超過 2 cm以允許視頻喉鏡置入時）或未預(yù)測的。如果插管困難和/或面罩通氣困難，強烈建議插入喉罩。

通氣參數(shù)設(shè)置

法國的一項多中心、隨機、雙盲的IMPROVE研究比較了在大型腹部手術(shù)中被稱為 "保護性通氣 "的 "優(yōu)化 "通氣策略（潮氣量TV 6-8 mL/kg IBW，PEEP 6-8 cmH2O，每30分鐘進行一次系統(tǒng)的肺復(fù)張）和稱為 "非保護性通氣 "的傳統(tǒng)策略（TV 10-12 mL/kg IBW，沒有PEEP或肺復(fù)張）。保護性通氣將總的并發(fā)癥發(fā)生率從27.5%降至10.5%，住院時間縮短了2天。BMI≥35 kg/m2的患者被排除在外。然而，這項研究的結(jié)果似乎可以推廣到任何肥胖的病人。

在肥胖和非肥胖患者中，最佳的TV似乎在6至8 ml/Kg IBW之間，通過聯(lián)合 PEP 來避免肺泡閉合（復(fù)張）引起的肺不張。 VT 的設(shè)置應(yīng)以患者的體型為指導(dǎo)，而不是根據(jù)測量的體重。最容易記住的 IBW 計算公式是：IBW（以 kg 為單位）= 男性的身高（以 cm 為單位）-100，女性的身高（以 cm 為單位）-110。但是，最近的一項研究表明，肥胖患者通常使用非常高 TV (> 10 mL/kg) 。

肥胖病人的呼吸頻率應(yīng)該增加。事實上，肥胖的病人會產(chǎn)生過多的二氧化碳，這是由高耗氧量（VO2）引起的，與呼吸做功的增加有關(guān)。因此，通氣設(shè)置可以通過反復(fù)的動脈血氣來指導(dǎo)。由于呼出的二氧化碳/動脈二氧化碳梯度比健康人要大，所以二氧化碳監(jiān)測在肥胖病人身上有局限性。

肥胖患者對肺不張更敏感，因此對 PEEP 的缺失更敏感。在肥胖患者中，通過應(yīng)用PEEP、呼吸力學(xué)和肺泡復(fù)張（減少吸氣阻力和改善順應(yīng)性）來改善氣體交換。

然而，當(dāng)肺泡塌陷時，單獨應(yīng)用 PEEP 不會重新打開它們，而肺復(fù)張操作將允許它們重新打開（肺復(fù)張）。因此建議在機械通氣開始時和在整個通氣期 PEEP 約為 10 cmH2O，同時使用 6 至 8 mL/kg IBW 的 TV 和定期的肺復(fù)張操作。應(yīng)避免使用手法肺復(fù)張進行肺復(fù)張操作，因為最近發(fā)現(xiàn)它與術(shù)后肺部并發(fā)癥有關(guān)。

然而，并非所有肥胖患者都相同，應(yīng)盡可能使用個體監(jiān)測。在最近的一項研究中，與較低水平 PEEP 的策略相比，采用較高水平 PEEP 和肺泡復(fù)張策略的術(shù)中機械通氣策略并未減少非選擇性肥胖患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥。然而，干預(yù)組血管加壓藥的使用率更高。在應(yīng)用肺開放策略之前，應(yīng)始終檢查液體負荷的優(yōu)化情況。食道壓力監(jiān)測還可以幫助肥胖患者調(diào)整 PEEP，通過設(shè)置允許獲得正向跨肺壓的最小 PEEP，以限制肺不張（PEEP 水平太低）或過度擴張（PEEP 水平太高）的發(fā)生。然而，應(yīng)始終評估應(yīng)用高壓（高 PEEP 和/或復(fù)張操作）的血流動力學(xué)影響：由于對心輸出量的影響，存在動脈氧合降低和低血壓的風(fēng)險。在肥胖的ARDS患者中，驅(qū)動壓力（平臺壓-PEEP）可能不是一個合適的參數(shù)。需要對肥胖的非ARDS患者進行進一步研究。

一些團隊主張采用控制壓力模式，因為減速的氣流會使氣流在肺泡中得到更好的分布。然而，比較這兩種通氣模式的研究報告了相互矛盾的數(shù)據(jù)：這些分歧可以解釋為研究之間不同的判斷標(biāo)準(zhǔn)和方法上的限制。在實踐中，應(yīng)考慮兩種模式的優(yōu)缺點，并采用最合適的通氣模式。

拔管

如果可能，將在側(cè)臥位或半坐位進行拔管，但不要躺下  。應(yīng)盡快拔管，避免長時間機械通氣  。如果在手術(shù)過程中使用了羅庫溴銨，應(yīng)考慮使用 suggamadex 拮抗羅庫溴銨，正如最近法國關(guān)于使用神經(jīng)肌肉阻滯藥的建議所建議的那樣。

術(shù)后氧通氣

所有 OSA 患者都應(yīng)持續(xù)補充氧氣，直到他們能夠維持環(huán)境空氣中的基線氧飽和度  。如果可能，CPAP 或 NIV（有或沒有氧氣補充）可以在術(shù)前使用這些方式的患者中持續(xù)使用，除非它們有手術(shù)禁忌。一項隨機對照試驗顯示，將術(shù)后 CPAP 與未術(shù)后 CPAP 進行比較時，通氣功能有所改善。如果患者將自己的設(shè)備帶到醫(yī)院，則可以提高對 CPAP 或 NIV 的依從性。在設(shè)備耐受性良好且沒有其他需要在重癥監(jiān)護室監(jiān)測的術(shù)后并發(fā)癥的情況下，患者可入住外科病房。

如果可能，應(yīng)避免在患有 OSA 或有 OSA 風(fēng)險的患者中采用仰臥位。在頻繁和/或嚴重低氧血癥的情況下，應(yīng)考慮開始 CPAP 或 NIV  。拔管后預(yù)防性應(yīng)用 NIV 有助于將急性呼吸衰竭的風(fēng)險降低 16% 并縮短住院時間。此外，在肥胖的高碳酸血癥患者中，拔管后 NIV 的使用與死亡率降低有關(guān)。在嚴重呼吸系統(tǒng)合并癥的情況下，預(yù)防性 NIV 應(yīng)該在恢復(fù)室?guī)缀跸到y(tǒng)化，然后在重癥監(jiān)護室。

治療性NIV也可應(yīng)用于急性呼吸衰竭，以避免插管。對于伴有高碳酸血癥的肥胖患者，應(yīng)在較長的時間內(nèi)使用較高水平的呼氣末正壓，以將高碳酸血癥降低到50 mmHg以下。

最近對術(shù)后 HFNO 進行了調(diào)查，并與在包括肥胖患者在內(nèi)的大量人群中使用術(shù)后 NIV 進行心臟和胸外科手術(shù)的預(yù)防性和治療性進行了比較。HFNO 與 NIV 相比具有非劣效性，表明術(shù)后 HFNO 治療可有效預(yù)防或避免插管。

早期康復(fù)

在手術(shù)后，尤其是減肥手術(shù)后，改善康復(fù)方案，盡早動員起來，對于預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥至關(guān)重要。如果可能的話，應(yīng)鼓勵盡早移除導(dǎo)尿管、輸液或其他裝置。胸部物理治療可能是術(shù)后管理的一個重要部分。呼吸系統(tǒng)管理能改善呼吸功能，調(diào)節(jié)動脈血氣，提高氧飽和度，功能能力和生活質(zhì)量，并減少呼吸困難的程度。

心臟管理

病態(tài)肥胖的患者通常行動能力非常有限，即使他們患有心血管疾病，也可能無癥狀。體格檢查也很困難。

肥胖患者應(yīng)與其他患者一樣進行評估，如果臨床懷疑患有冠心病，應(yīng)采用適當(dāng)?shù)脑O(shè)備進行壓力測試。

在手術(shù)前，準(zhǔn)備工作包括充分的靜脈通路，可能使用超聲引導(dǎo)。對這些病人來說，血壓的監(jiān)測可能特別有問題。如果（血壓）袖帶太小，血壓可能被高估。如果手臂太寬或圓柱形，可以使用前臂。在某些情況下，可能需要使用動脈導(dǎo)管。而且還可以密切監(jiān)測動脈血氣。

肥胖患者特別容易出現(xiàn)術(shù)后心血管并發(fā)癥，包括心房顫動、心律紊亂。血流動力學(xué)優(yōu)化，特別是通過食管內(nèi)多普勒測量心輸出量或經(jīng)肺熱稀釋并監(jiān)測脈搏波，避免充盈過多或充盈不足，可能有助于限制這類圍手術(shù)期并發(fā)癥。

肥胖是靜脈血栓栓塞的危險因素。降低靜脈血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險的策略包括：術(shù)后早期活動、間歇充氣加壓、彈力襪和抗凝藥物。簡單壓力襪有效性的證據(jù)是有限的。使用時，必須適當(dāng)調(diào)整它們以防止血管阻塞。文獻中沒有關(guān)于在肥胖人群中常規(guī)使用腔靜脈過濾器的論據(jù)。BMI≥40 kg/m2可使用口服抗凝劑，如利伐沙班、達比加群。目前不建議調(diào)整劑量。如果 BMI > 40 kg/m2，建議按劑量監(jiān)測。當(dāng)使用低分子量肝素 (LMWH) 時，存在幾種調(diào)整劑量的方案。大不列顛及愛爾蘭肥胖和減肥麻醉協(xié)會麻醉師協(xié)會提出以下建議：如果患者體重在 50 至 100 kg 之間，可使用 4000 IU/天的依諾肝素或等效劑量。如果患者體重在 100-150 kg 之間，可以考慮 4000 IU 每天 2 次依諾肝素或等效物，如果患者 > 150 kg，可以使用 6000 IU 每天 2 次依諾肝素或等效物。歐洲肥胖患者手術(shù)圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞預(yù)防指南建議對靜脈血栓栓塞風(fēng)險較低的肥胖患者使用低劑量低分子肝素（3000 至 4000 anti-Xa  IU/12 小時皮下注射），以及較高劑量的低分子肝素用于靜脈血栓栓塞風(fēng)險較高的肥胖患者的分子量肝素（4000 至 6000 anti-Xa IU/12 小時皮下注射）。他們強調(diào)可以提出更高劑量的抗凝劑適用于 BMI 超過 40 kg/m2 的肥胖患者。

內(nèi)分泌與代謝管理

應(yīng)考慮對代謝和營養(yǎng)異常進行篩查，特別是對計劃進行減肥手術(shù)的患者。術(shù)前評估將重點關(guān)注是否存在糖尿病、抗糖尿病藥物及其可能的圍手術(shù)期替代。  一般來說，在門診手術(shù)的情況下，這些藥物不會被停止。在小手術(shù)或大手術(shù)中，口服抗糖尿病藥物將不會在早上服用。二甲雙胍也不會在前一天晚上服用。維生素和營養(yǎng)缺乏可導(dǎo)致術(shù)后多發(fā)性神經(jīng)病，即胃縮小術(shù)后急性神經(jīng)病，這是一種以術(shù)后嘔吐、反射不足和肌肉無力為特征的營養(yǎng)性疾病。在懷疑或診斷為神經(jīng)病的情況下，建議特別注意神經(jīng)肌肉阻斷劑的劑量和監(jiān)測。如果以前做過肥胖癥手術(shù)，慢性維生素K缺乏可能會導(dǎo)致凝血功能異常，因此有必要給予維生素K或新鮮冷凍血漿。

胃腸管理

胃食管反流的頻率與BMI的增加密切相關(guān)。肥胖還與腹內(nèi)壓增加、胃體積增加、食管裂孔疝、pH減少和肝臟脂肪浸潤減少有關(guān)。手術(shù)前可以使用抗酸劑。

具有可調(diào)節(jié)胃束環(huán)（環(huán)放置在胃的上部，定義一個小口袋）的病人有其特殊性。事實上，由于食道運動紊亂和胃環(huán)上方的擴張，這些病人在全身麻醉誘導(dǎo)過程中發(fā)生肺部吸入的風(fēng)險很高。因此，對這種病人應(yīng)采用快速順序誘導(dǎo)，在內(nèi)窺鏡手術(shù)（胃鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查）中應(yīng)避免不插管的鎮(zhèn)靜。

藥物管理

抗生素預(yù)防和抗生素治療

最新的法國麻醉和重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)會 (SFAR) 關(guān)于圍手術(shù)期抗生素預(yù)防的專家建議定義了肥胖患者的抗生素預(yù)防。肥胖患者（體重超過 100 kg和BMI > 35 kg/m2），β-內(nèi)酰胺的劑量應(yīng)為非肥胖患者推薦劑量的兩倍。對于萬古霉素和慶大霉素，抗生素預(yù)防劑量計算在實際重量。

當(dāng)需要治療性抗生素治療時，初始劑量通常是基于實際體重或調(diào)整后的體重。氨基糖苷類藥物的劑量將根據(jù)調(diào)整后的重量進行計算。然后，需要重復(fù)給藥來調(diào)整抗生素的劑量。

麻醉技術(shù)的選擇

如果可能的話，局部-區(qū)域麻醉應(yīng)始終優(yōu)于全身麻醉。如果需要全身麻醉，使用容易可逆和快速作用的藥物是誘導(dǎo)肥胖患者的首選藥物。

關(guān)于肥胖患者常規(guī)使用的麻醉藥物的藥理學(xué)數(shù)據(jù)很少。幸運的是，許多麻醉藥物都可以被滴定。

與琥珀膽堿有關(guān)的肌束顫動增加了氧氣的消耗，并顯示出呼吸暫停時間的減少，但沒有出現(xiàn)飽和度下降?；诳傮w重的羅庫溴銨量不會明顯縮短作用時間，但會明顯增加作用時間。因此建議用IBW來調(diào)整羅庫溴銨的劑量。

另一方面，由于血漿膽堿酯酶活性的增加，總重適合于琥珀膽堿。新斯的明和舒更葡糖的劑量與注射羅庫溴銨的時間和總劑量有關(guān)，并將根據(jù)療效進行滴定。與新斯的明相比，在病態(tài)肥胖的病人中，舒更葡糖可以更快地恢復(fù)神經(jīng)肌肉功能，并防止更多的術(shù)后殘余。舒更葡糖是一種親水分子，主要分布在細胞外液中，其作用應(yīng)該只受身體脂肪體積的輕微影響。因此，病態(tài)肥胖患者的劑量應(yīng)以低于總體重的體重為基礎(chǔ)。最近的建議是使用理想體重來確定舒更葡糖的劑量，然后監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯的程度。

在麻醉維持時，應(yīng)使用短效麻醉藥。由于肥胖患者術(shù)中知曉的風(fēng)險增加，從而增加術(shù)中記憶，因此在誘導(dǎo)后應(yīng)盡早開始使用異丙酚或鹵代藥物維持麻醉。在肥胖患者中，地氟烷麻醉比七氟烷麻醉的氣道反射恢復(fù)得更快。

肥胖患者對鎮(zhèn)靜藥、阿片類藥物和吸入麻醉藥的呼吸抑制作用非常敏感。苯二氮卓類藥物應(yīng)避免在這些患者，即使術(shù)前用藥，因為它們的半衰期長。

對于阿片類藥物，臨床效果與血漿濃度關(guān)系不大。使用理想體重的劑量是一個起點，直到患者清醒并且可以滴定至有效。

對于異丙酚，Marsh 和 Schneider 模型對于體重超過 140–150 kg 的患者不再可靠。這就是為什么泵不允許使用 Marsh 模型輸入 > 150 kg 的重量，或使用 Schneider 模型輸入 BMI > 35 kg/m2（女性）和 42 kg/m2（男性）的原因。

減肥手術(shù)并發(fā)癥的篩查

肥胖患者的一個罕見但嚴重的并發(fā)癥是橫紋肌溶解性  。除肥胖外，易感危險因素包括：低血壓、不活動、手術(shù)時間長和液體負荷不足。在術(shù)后深度疼痛的情況下，應(yīng)懷疑橫紋肌溶解，通常是在臀大肌水平。應(yīng)迅速測量血肌酐磷酸激酶(CPK)水平，如果增加，可能需要積極的管理，以防止腎功能惡化。

術(shù)后心動過速可能是術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的唯一征兆，不應(yīng)忽視?？p合線出血和早期胃瘺是減肥手術(shù)的主要并發(fā)癥。

術(shù)后鎮(zhèn)痛

應(yīng)考慮局部區(qū)域麻醉技術(shù)以減少或消除肥胖患者使用阿片類藥物，從而減少術(shù)后并發(fā)癥  。如果使用患者自控的阿片類鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)避免持續(xù)給藥或極其謹慎地使用。阿片類藥物的給藥應(yīng)該更加謹慎，因為肥胖受試者可能患有未明確的 OSA。病房內(nèi)應(yīng)繼續(xù)給氧，直到患者恢復(fù)其基線 SpO2 并且不再需要使用阿片類藥物。

為了減少阿片類藥物的使用，可以考慮使用非甾體抗炎藥或非藥物鎮(zhèn)痛藥。  不同的替代方案可以減少阿片類藥物的使用（無阿片類藥物麻醉 [OFA]、氯胺酮和利多卡因輸注），如減肥手術(shù)后加速恢復(fù) (ERABS) 方案中所定義。即使一些觀察性研究顯示使用較少阿片類藥物的結(jié)果令人鼓舞，但仍需要大型隨機對照試驗的驗證才能得出此類方案安全有效的結(jié)論。

應(yīng)謹記，鎮(zhèn)靜藥物（例如苯二氮卓類藥物、巴比妥類藥物）的同時給藥增加呼吸抑制和氣道阻塞的風(fēng)險。

03

門診手術(shù)或計劃入重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)

法國衛(wèi)生局 (HAS) 于 2014 年提出的關(guān)于門診手術(shù)的建議：

?肥胖病人：BMI<35 kg/m2的病人有資格接受門診手術(shù)，除個別禁忌癥外，符合門診手術(shù)條件；

BMI>40 kg/m2且伴有OSA的患者，如果病情嚴重且伴有其他合并癥（肺動脈高壓、抗性高血壓、冠狀動脈嚴重受損、抗性心力衰竭治療），似乎不符合門診手術(shù)條件。

?在OSA 的患者中：診斷為 OSA 的患者如果合并癥得到控制，如果他們能夠使用 CPAP 或 NIV 進行鼻通氣，并且手術(shù)沒有疼痛并且術(shù)后不需要使用阿片類藥物，則他們有資格接受門診手術(shù)。手術(shù)可以安排在早上，以便在當(dāng)天剩余時間進行監(jiān)測。

減肥手術(shù)后，由于術(shù)后第二天出血的風(fēng)險較高，應(yīng)仔細評估門診管理的獲益/風(fēng)險。

如果中度至重度 OSA 沒有術(shù)前使用 CPAP，或有其他合并癥（主要是呼吸系統(tǒng)或心血管疾?。蛘咴诖笫中g(shù)的術(shù)后并發(fā)癥高風(fēng)險的情況下，患者將在術(shù)后入住重癥監(jiān)護病房（ICU）。

04

總結(jié)

肥胖病人的術(shù)后并發(fā)癥可以通過篩查OSA來減少，包括延續(xù)和啟動術(shù)前CPAP或NIV，盡可能使用局部區(qū)域麻醉而不是全身麻醉，預(yù)測困難的面罩通氣和困難的插管，減少鎮(zhèn)靜藥物和嗎啡的劑量和圍手術(shù)期保護性通氣。基于半坐位的NIV預(yù)吸氧、小潮氣量、適度的PEEP和謹慎的術(shù)中肺復(fù)張。術(shù)后將繼續(xù)優(yōu)化術(shù)前和圍手術(shù)期的管理，以半坐位拔管，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，持續(xù)或及早使用CPAP或NIV，預(yù)防性或發(fā)生急性呼吸功能不全使用。

參考文獻：De Jong A, Wrigge H, Hedenstierna G, et al. How to ventilate obese patients in the icu[J]. Intensive Care Med., 2020, 46(12): 2423-2435.doi:10.1007/s00134-020-06286-x

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