2024-05-16 消化界 消化界 發(fā)表于上海

該研究探討了減重手術(shù)與癌癥風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。文章綜合分析了當(dāng)前減重手術(shù)與癌癥風(fēng)險(xiǎn)縱向研究的證據(jù)，并對未來的研究方向以及減重手術(shù)可能對臨床實(shí)踐產(chǎn)生的影響進(jìn)行了展望。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)顯示，全球約有20億人口超重或肥胖。肥胖作為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)，對全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)構(gòu)成了沉重的壓力。目前，全球有6.037億成年人和1.077億兒童受到肥胖癥的困擾，自1980年以來，肥胖癥患者人數(shù)已實(shí)現(xiàn)翻倍。事實(shí)上，肥胖問題不僅僅會導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降以及運(yùn)動能力的減弱，同時(shí)也會增加患有糖尿病等代謝性疾病以及心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的數(shù)據(jù)顯示，肥胖會增加患乳腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、甲狀腺癌等13種癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且與多種癌癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)上升相關(guān)。

減肥手術(shù)目前被視為最為有效的減肥方法之一，其平均減重效果可達(dá)20%-40%，并且減肥效果能夠持續(xù)多年。那么，減肥手術(shù)是否能夠降低肥胖者的癌癥發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)呢？這是我們需要深入研究和探討的問題。

2024年1月31日，權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《JAMA Surgery》在線發(fā)布了梅奧診所的一項(xiàng)綜述研究，該研究探討了減重手術(shù)與癌癥風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性。文章綜合分析了當(dāng)前減重手術(shù)與癌癥風(fēng)險(xiǎn)縱向研究的證據(jù)，并對未來的研究方向以及減重手術(shù)可能對臨床實(shí)踐產(chǎn)生的影響進(jìn)行了展望。

來源：JAMA Surgery

肥胖增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)的多種病理生理機(jī)制

肥胖與癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加之間的病理生理學(xué)聯(lián)系涉及多種機(jī)制。其中，微環(huán)境中局部器官特異性變化的作用不容忽視，同時(shí)，系統(tǒng)性機(jī)制變化亦扮演著重要角色（參見圖1）。瘦素和雌激素水平升高、胰島素信號傳導(dǎo)增加也與肥胖患者癌癥風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。需要注意的是，雖然這些病理生理學(xué)和分子途徑可以解釋肥胖與癌癥發(fā)展的關(guān)聯(lián)，但目前尚不清楚逆轉(zhuǎn)肥胖是否會降低癌癥發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

▲圖1肥胖增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)的病理生理機(jī)制，包括微環(huán)境中的器官特異性變化

減肥手術(shù)后激素相關(guān)癌癥罹患風(fēng)險(xiǎn)

在所有癌癥中，減肥手術(shù)與乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌發(fā)病率之間存在強(qiáng)相關(guān)性。在一項(xiàng)涉及加拿大 6,781 名年齡和性別匹配的患者的觀察性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，與未接受減肥手術(shù)的肥胖患者相比，接受減肥手術(shù)的患者 （1.2%） 在中位隨訪 5 年時(shí)乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)顯著降低 （6.3%，P =0 .01）。在一項(xiàng)比較隊(duì)列研究中，減肥手術(shù)可將肥胖女性患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)降低到與無肥胖史女性相當(dāng)?shù)乃剑瑥亩逝峙缘摹笆Ｓ囡L(fēng)險(xiǎn)”。在評估減肥手術(shù)對子宮內(nèi)膜癌的影響時(shí)，一項(xiàng)包括30,318名患者的隊(duì)列研究表明，減肥手術(shù)后患者的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率顯著降低（0.3% vs 0.9%；HR 0.47；95% CI：0.27-0.83）。與未接受減肥手術(shù)的肥胖女性相比，接受減肥手術(shù)的患者患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)也降低了 53%（HR 0.47；95% CI：0.27-0.81）。迄今為止最大規(guī)模的研究是使用紐約州的數(shù)據(jù)對302,883名女性患者進(jìn)行的，發(fā)現(xiàn)減肥手術(shù)后乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的發(fā)生率較低（HR，0.78；95%CI：0.73-0.83；P <0.001），與腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)相比，Roux-en-Y 胃旁路術(shù)獲益最大（HR 0.66；95% CI：0.51-0.87；P = 0.006）和腹腔鏡可調(diào)胃束帶術(shù)（HR 0.83；95% CI：0.69-0.99；P = 0.006）。

減肥手術(shù)與乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)密切的可能解釋是肥胖相關(guān)的雌激素進(jìn)一步推動了這些對雌激素敏感的癌癥發(fā)生進(jìn)展。雌激素水平的增加主要是由于絕經(jīng)后婦女腎上腺產(chǎn)生的雄激素前體在脂肪組織中的性腺外產(chǎn)生。為了強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，瑞典一項(xiàng)為期 18 年的前瞻性對照介入試驗(yàn)表明，減肥手術(shù)與肥胖女性癌癥風(fēng)險(xiǎn)降低之間存在關(guān)聯(lián)（HR 0.58；95% CI：0.44-0.77；P < 0.001），但在肥胖男性中沒有（HR 0.97；95% CI：0.62-1.52；P = 0.90）。同樣重要的是要注意，肥胖與絕經(jīng)后婦女的乳腺癌發(fā)展的關(guān)聯(lián)是線性的（肥胖會增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)），但在絕經(jīng)前婦女中實(shí)際上是相反的（肥胖對乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有保護(hù)作用）。絕經(jīng)前婦女的這種負(fù)相關(guān)主要由下丘腦垂體軸調(diào)節(jié)促性腺激素釋放的完整負(fù)反饋機(jī)制介導(dǎo)。肥胖會增加雌激素的性腺外釋放，進(jìn)而減少促性腺激素釋放激素，導(dǎo)致雌激素水平整體下降。

減肥手術(shù)后非激素癌癥罹患風(fēng)險(xiǎn)

由于胃食管反流病的惡化和隨后的 Barrett 食管化生變化，減肥手術(shù)可能導(dǎo)致食管癌和胃癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。袖狀胃切除術(shù)后胃內(nèi)壓力和下食管括約肌壓力增加以及胃順應(yīng)性降低，將可能增加胃食管反流的發(fā)生。最近一項(xiàng)涉及 16,724 名患者的匹配隊(duì)列研究表明，雖然接受袖狀胃切除術(shù)的患者報(bào)告了更多的胃食管反流相關(guān)癥狀（39.3% vs 35.3%，P <0.001），但與接受 Roux-en-Y 胃旁路手術(shù)的患者相比，反流性食管炎的發(fā)生（6.3% vs 6.5%，P =0.59）和較低的 Barrett 食管發(fā)生率（0.7% vs 1.1%，P =0.007）沒有差異。Lazzati 及其同事29 分析了來自法國的 1,140,347 名肥胖患者，并報(bào)告了接受減肥手術(shù)的肥胖患者的食管癌發(fā)病率（0.5%）低于未接受減肥手術(shù)的患者（1.0%，P < 0.001）。同樣重要的是，袖狀胃切除術(shù)后食管癌的發(fā)生率與Roux-en-Y胃旁路術(shù)后的發(fā)病率相似，這表明胃旁路術(shù)給予的任何真正保護(hù)對于接受袖狀胃切除術(shù)的患者都是相似的。但由于袖狀胃切除術(shù)在最近幾年才越來越多地進(jìn)行，因此需要更長的隨訪數(shù)據(jù)才能更明確地辨別其與食管癌的關(guān)聯(lián)（或缺乏關(guān)聯(lián)）。

有研究顯示，減肥手術(shù)后結(jié)直腸癌發(fā)病率有所增加，可能的原因是減肥手術(shù)后患者腸道微生物組群發(fā)生了變化。一項(xiàng)為期 15 年的研究（包括 8,794 名英國肥胖患者）和 8,795 名接受減肥手術(shù)的患者，結(jié)果表明，與未接受手術(shù)的肥胖患者相比，胃旁路手術(shù)罹患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)大于 2 倍（0.4% vs 0.2%；OR 2.43；95% CI：1.31-4.55）。進(jìn)一步的亞組分析顯示，只有胃旁路術(shù)與這種風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（OR 2.63；95% CI：1.17-5.96），胃束帶術(shù)和袖狀胃切除術(shù)顯示與結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)。瑞典的一項(xiàng)隊(duì)列研究證實(shí)了減肥手術(shù)后結(jié)腸癌和直腸癌發(fā)病率增加的這些發(fā)現(xiàn)，該研究提供了超過 10 年的隨訪數(shù)據(jù)（手術(shù)組的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率為 1.6 [95% CI：1.25-2.02]，≥ 10 年后高達(dá) 2.0 [95% CI：1.48-2.64]，而在非手術(shù)組為1.3 [95% CI：1.14-1.40]）。

減肥手術(shù)可能導(dǎo)致結(jié)直腸癌發(fā)病率增加的一種機(jī)制是通過減肥手術(shù)后腸道微生物組的變化。Luo等使用小鼠模型，證明袖狀胃切除術(shù)誘導(dǎo)糞便中發(fā)現(xiàn)的阿克曼氏菌和擬桿菌的大量繁殖，這些病原體對結(jié)腸上皮屏障功能具有粘液溶解活性。與假對照組相比，接受袖狀胃切除術(shù)的小鼠每只小鼠的平均結(jié)腸腫瘤數(shù)量增加了近5倍。在另一項(xiàng)對患者腸道微生物群進(jìn)行表型分析的研究中，除了阿克曼氏菌之外，還發(fā)現(xiàn)其他 15 種菌種在胃旁路術(shù)后長達(dá) 9 個(gè)月內(nèi)大量存在，這可能解釋了與胃束帶術(shù)或袖狀胃切除術(shù)相比，胃旁路術(shù)后結(jié)腸癌和直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。不過，這些研究結(jié)論和流行病學(xué)結(jié)果并不一致，可能是由于目前的研究并未區(qū)分是結(jié)腸癌還是直腸癌，從臨床實(shí)踐角度來看，可能很難細(xì)化到這種程度，因此，對于接受過胃旁路術(shù)的患者，可考慮早期進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，篩查結(jié)直腸癌。

長期以來的觀點(diǎn)認(rèn)為，肥胖與胰腺癌的發(fā)生有關(guān)。特別是胰腺β細(xì)胞的激活分泌更多的胰島素，進(jìn)而導(dǎo)致胰腺星狀細(xì)胞的激活，導(dǎo)致胰腺纖維化和結(jié)締組織的形成，從而為胰腺癌的發(fā)展提供了豐富的環(huán)境。但減肥手術(shù)逆轉(zhuǎn)肥胖引起的這些微環(huán)境變化是否會導(dǎo)致患胰腺癌癥的縱向風(fēng)險(xiǎn)降低尚不清楚，人群研究顯示結(jié)果不一致，可能是因?yàn)橐认侔┑陌l(fā)病率普遍較低。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與未接受減肥手術(shù)的患者相比，減肥手術(shù)后肥胖患者的胰腺癌發(fā)病率顯著降低，OR 為 0.76（95% CI：0.64-0.90）。

眾所周知，肥胖會導(dǎo)致非酒精性脂肪性肝病及其更嚴(yán)重的形式非酒精性脂肪性肝炎，兩者都是肝癌發(fā)病率增加的主要原因之一。減肥手術(shù)已被證實(shí)可在某些情況下逆轉(zhuǎn)非酒精性脂肪性肝病，并減輕體重，但尚不明確減肥手術(shù)帶來的這種病情改善，是否有助于降低肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對5項(xiàng)隊(duì)列研究的薈萃分析顯示，與未接受手術(shù)的患者相比，肥胖患者接受減肥手術(shù)的合并校正OR為0.63（95% CI，0.53-0.75），發(fā)生率為 0.28（95% CI，0.18-0.42）。

臨床意義和未來方向

1. 減肥手術(shù)不應(yīng)改變癌癥監(jiān)測頻率，監(jiān)測策略應(yīng)與平均風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體保持一致。

2. 減肥手術(shù)的適應(yīng)癥不應(yīng)為了降低癌癥風(fēng)險(xiǎn)而擴(kuò)大。

3. 減肥手術(shù)與癌癥風(fēng)險(xiǎn)的潛在關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)尚未達(dá)到高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)謹(jǐn)慎對待。

4. 減肥手術(shù)對肥胖患者的代謝益處大于潛在的癌癥風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)平衡考慮。

5. 未來的工作應(yīng)側(cè)重于描述介導(dǎo)肥胖相關(guān)癌癥風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)機(jī)制。

小結(jié)

近期，評估減肥手術(shù)和縱向癌癥風(fēng)險(xiǎn)的隊(duì)列研究激增，其結(jié)果在很大程度上顯示，與未接受減肥手術(shù)的肥胖患者相比，接受減肥手術(shù)的患者其癌癥發(fā)病率較低。然而，文獻(xiàn)仍然存在異質(zhì)性，減肥手術(shù)與結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的可能性很大。目前，癌癥監(jiān)測策略和推薦減肥手術(shù)的門檻不應(yīng)在與縱向癌癥風(fēng)險(xiǎn)有任何關(guān)聯(lián)的前提下改變。該研究也為未來的研究提供了一個(gè)框架，以更好地描述減肥手術(shù)與縱向癌癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)，從而更好地定義可能從手術(shù)中獲益更多的患者亞組和應(yīng)更加謹(jǐn)慎的亞組。

▲圖2 未來隊(duì)列研究概念框架

參考文獻(xiàn)

Lim PW, Stucky CH, Wasif N, et al. Bariatric Surgery and Longitudinal Cancer Risk: A Review. JAMA Surg. 2024 Mar 1;159(3):331-338. doi: 10.1001/jamasurg.2023.5809. PMID: 38294801.

版權(quán)聲明：
本網(wǎng)站所有內(nèi)容來源注明為“梅斯醫(yī)學(xué)”或“MedSci原創(chuàng)”的文字、圖片和音視頻資料，版權(quán)均屬于梅斯醫(yī)學(xué)所有。非經(jīng)授權(quán)，任何媒體、網(wǎng)站或個(gè)人不得轉(zhuǎn)載，授權(quán)轉(zhuǎn)載時(shí)須注明來源為“梅斯醫(yī)學(xué)”。其它來源的文章系轉(zhuǎn)載文章，或“梅斯號”自媒體發(fā)布的文章，僅系出于傳遞更多信息之目的，本站僅負(fù)責(zé)審核內(nèi)容合規(guī)，其內(nèi)容不代表本站立場，本站不負(fù)責(zé)內(nèi)容的準(zhǔn)確性和版權(quán)。如果存在侵權(quán)、或不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們聯(lián)系，我們將立即進(jìn)行刪除處理。
在此留言

相關(guān)知識

JAMA：如何防癌？減肥可以讓癌癥風(fēng)險(xiǎn)減少30%、死亡率下降近一半！手術(shù)減肥效果一樣！
JAMA：成人減肥手術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，你想知道的全在這篇綜述里
神刊CA：如何防癌？減肥可以讓癌癥風(fēng)險(xiǎn)減少30%、死亡率下降近一半
成人減肥手術(shù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)，你想知道的全在這篇綜述里
CA（IF=286）：持續(xù)減肥，降低32%患癌風(fēng)險(xiǎn)，降低48%癌死亡風(fēng)險(xiǎn)
神刊CA（IF=286）：持續(xù)減肥，降低32%患癌風(fēng)險(xiǎn)，降低48%癌死亡風(fēng)險(xiǎn)
研究發(fā)現(xiàn)：減肥手術(shù)能顯著降低罹患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)
神刊CA（IF=286）：持續(xù)減肥，降低32%患癌風(fēng)險(xiǎn)，降低48%癌死亡風(fēng)險(xiǎn)！
神刊CA（IF=286）：持續(xù)減肥——降低32%患癌風(fēng)險(xiǎn)，降低48%癌死亡風(fēng)險(xiǎn)
減重手術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大嗎（減重手術(shù)手術(shù)有什么風(fēng)險(xiǎn)）

網(wǎng)址: JAMA：減肥手術(shù)和縱向癌癥風(fēng)險(xiǎn)回顧 http://m.u1s5d6.cn/newsview661035.html