對(duì)結(jié)直腸外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，直腸癌手術(shù)應(yīng)該是做得最多的，在腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，如果一個(gè)科室一年有1000臺(tái)結(jié)直腸癌手術(shù)的話，那么至少一半以上都是直腸癌手術(shù)。

直腸癌手術(shù)好做，但是不容易做好！

好做，是因?yàn)榕枨唤M織器官的毗鄰相對(duì)恒定，解剖變異??；而且，直腸癌的手術(shù)路徑相對(duì)簡(jiǎn)單，容易上手。

不好做，是因?yàn)橹蹦c與周?chē)M織器官的關(guān)系比較復(fù)雜，要做到完整游離切除直腸和腫瘤又不引起任何副損傷，并不是易事；尤其是低位直腸癌，操作空間受限、術(shù)野暴露困難，手術(shù)難度會(huì)更大。

對(duì)任何一個(gè)即將開(kāi)展或正在開(kāi)展腹腔鏡直腸癌手術(shù)的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，要做好直腸癌手術(shù)，就要清楚手術(shù)過(guò)程當(dāng)中存在什么陷阱，哪些地方容易犯錯(cuò)，會(huì)犯什么樣的錯(cuò)？

只有心中了然，才能避免犯錯(cuò)；而且，即便犯了錯(cuò)，也不會(huì)手忙腳亂，因?yàn)樾闹幸呀?jīng)有應(yīng)對(duì)。

成竹在胸，方能臨危不亂！ （ 退路思維，外科醫(yī)生給自己的一個(gè)機(jī)會(huì) ）

任何事情都是如此，直腸癌手術(shù)也不例外。

直腸癌手術(shù)的“第一刀” 

腹腔鏡下直腸的游離操作從哪兒開(kāi)始，從什么地方切入非常關(guān)鍵。

“第一刀”切得好，就可以順利進(jìn)入Toldt’s間隙，后面的操作就會(huì)順利得多；反之，如果“第一刀”切得不好，走錯(cuò)了層面，不僅可能會(huì)誤傷神經(jīng)和血管，還可能引起不必要的出血，影響手術(shù)視野和醫(yī)生心情。

開(kāi)好“第一刀”，重點(diǎn)要認(rèn)清三個(gè)解剖標(biāo)志：骶骨岬、腹膜交界線、腹下神經(jīng)。

一般來(lái)說(shuō)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中間入路的“第一刀”先從腹主動(dòng)脈分叉下方 骶骨岬前面乙狀結(jié)腸右側(cè)系膜根部與后腹膜的黃白交界線處 切開(kāi)。為保證切開(kāi)層面正確，需要助手向前上外側(cè)及前下外側(cè)牽拉乙狀結(jié)腸系膜，并保持一定張力。

切開(kāi)后由于張力的牽拉和氣腹壓的推擠作用，Toldt’s間隙會(huì)自動(dòng)展開(kāi)，這個(gè)時(shí)候用 鈍銳結(jié)合鈍性為主 的方法，略加分離Toldt’s間隙，迅速找到 腹下神經(jīng)（右支） ，如果看到神經(jīng)在分離層面的深面，說(shuō)明分離層面正確，沿著神經(jīng)淺面向上、下方向拓展Toldt’s間隙就可以了。

實(shí)際手術(shù)當(dāng)中，由于助手的配合以及牽拉暴露等因素影響，“第一刀”切開(kāi)過(guò)淺或切開(kāi)過(guò)深的情況都會(huì)發(fā)生；切開(kāi)過(guò)淺，就會(huì)進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜，引起出血；切開(kāi)過(guò)深，就會(huì)進(jìn)入腹下神經(jīng)深面，誤傷或離斷神經(jīng)。

所以，切開(kāi)進(jìn)入腹膜后，需要進(jìn)行間隙的再辨認(rèn)，而腹下神經(jīng)就是間隙確認(rèn)的關(guān)鍵！

腸系膜下動(dòng)脈根部的處理  

腸系膜下動(dòng)脈約平第三腰椎高度起于腹主動(dòng)脈前壁，起點(diǎn)距離腹主動(dòng)脈分叉處頭側(cè)約4 cm，距離十二指腸水平部下緣約1 - 3 cm。 

腸系膜下動(dòng)脈根部的顯露和游離過(guò)程中需要警惕三種損傷：上方損傷十二指腸，后方損傷上腹下神經(jīng)叢，外后方損傷輸尿管。

預(yù)防腸管損傷的關(guān)鍵是，在處理腸系膜下動(dòng)脈根部時(shí)一定要充分顯露，遮擋小腸，避免小腸的游移影響術(shù)區(qū)的操作而導(dǎo)致誤傷。

可以適當(dāng)加深麻醉，抑制小腸的蠕動(dòng)；同時(shí)， 體位略向右側(cè)傾斜，或把左上腹的小腸刨到右側(cè)腹 ；也可以用小紗條幫忙遮擋暴露。

在游離腸系膜下動(dòng)脈根部后方及清掃253組淋巴結(jié)時(shí)，助手要把血管束往前外側(cè)牽拉，使趴伏在腹主動(dòng)脈前方的腸系膜下動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈前壁分開(kāi)呈“∠”，辨認(rèn)清楚后方的上腹下神經(jīng)叢；同時(shí)進(jìn)一步拓展Toldt’s間隙，看清Gerota筋膜深面的輸尿管，并注意保護(hù)。

另外，如果是要高位離斷腸系膜下動(dòng)脈，建議距離腹主動(dòng)脈前壁大約1.5 – 2.0 cm處進(jìn)行結(jié)扎，以免結(jié)扎距離過(guò)近，損傷根部的神經(jīng)叢。 

同時(shí)，對(duì)部分組織脆性比較大的病人或有血管硬化的高血壓病人、老年病人，有時(shí)會(huì)發(fā)生上血管夾的時(shí)候血管爆裂的情況；這個(gè)時(shí)候，如果結(jié)扎點(diǎn)離腹主動(dòng)脈過(guò)近，就會(huì)出現(xiàn)非常危險(xiǎn)的情況，造成極為被動(dòng)的局面。

保留左結(jié)腸動(dòng)脈與否之爭(zhēng)

左結(jié)腸動(dòng)脈的處理一直是直腸癌根治術(shù)中一個(gè)爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，到底要不要保留，該不該保留，保留又該怎樣保留？

不主張保留左結(jié)腸動(dòng)脈的觀點(diǎn)認(rèn)為，是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)吻合口瘺的影響不大，而且保留左結(jié)腸動(dòng)脈，不但操作費(fèi)時(shí)增加了手術(shù)難度，還會(huì)降低吻合口近端腸管的游離度和影響淋巴結(jié)廓清的效果。

當(dāng)然， 保留左結(jié)腸動(dòng)脈對(duì)于吻合口近端腸管血供的改善效果毋庸置疑，尤其是對(duì)于血流低灌注者、血管硬化者、老年患者，保留的必要性更大 。

很多外科醫(yī)生可能都遇到過(guò)，當(dāng)高位離斷腸系膜下動(dòng)脈后，在吻合的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸至吻合口的腸管色澤發(fā)生明顯的缺血性改變，而被迫切除脾曲以下降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的情況。

我們近期還遇到兩例患者，直腸癌術(shù)后，再發(fā)乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸腫瘤。由于上一次直腸癌手術(shù)中高位離斷了腸系膜下動(dòng)脈，吻合口近端腸管的血管僅依賴于中結(jié)腸動(dòng)脈左支的邊緣血管供血。在這一次手術(shù)中，為避免離斷了中結(jié)腸動(dòng)脈左支的邊緣血管后出現(xiàn)直腸吻合口近端腸管缺血的情況，被迫切除了原直腸吻合口，給手術(shù)的游離和腸道的重建造成了極大的難度。

這些患者，如果我們術(shù)中保留了左結(jié)腸動(dòng)脈，可能就不會(huì)遭遇這些尷尬的情況。

那么，保留左結(jié)腸動(dòng)脈會(huì)不會(huì)影響淋巴結(jié)清掃的效果？

需要重申的是，保留左結(jié)腸動(dòng)脈并不等于不清掃三站淋巴結(jié)（253），而是在脈絡(luò)化或骨骼化腸系膜下動(dòng)脈根部和左結(jié)腸動(dòng)脈，清掃三站淋巴結(jié)后，再于左結(jié)腸動(dòng)脈發(fā)出處的下方離斷腸系膜下動(dòng)脈。（ 陷阱！保留左結(jié)腸動(dòng)脈的腹腔鏡直腸癌手術(shù)，如果遺漏這個(gè)細(xì)節(jié)，追悔莫及！ ）

另外， 保留左結(jié)腸動(dòng)脈并不改變腸系膜下靜脈離斷的平面，更不是指只在離斷腸系膜下動(dòng)脈的水平離斷腸系膜下靜脈。

所以，可以看出，只要做到了良好的淋巴結(jié)清掃，保留左結(jié)腸動(dòng)脈并不會(huì)影響手術(shù)的根治性；只要良好顯露左結(jié)腸動(dòng)脈走行高位離斷腸系膜下靜脈，也不會(huì)因?yàn)檠艿臓坷绊懡四c管的活動(dòng)度。

待續(xù) …… 

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