1974年，Bryan首次提出俯臥位通氣(prone position ventilation，PPV)的概念。PPV通過改變患者體位使塌陷的肺泡復(fù)張，改善肺重力依賴區(qū)的通氣/血流比例，減少無效腔而增加功能殘氣量，改善膈肌運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物的引流，進(jìn)而改善氧合和廓清氣道、減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，減少患者因氧合障礙導(dǎo)致的繼發(fā)多器官功能障礙和病死率。因此，該經(jīng)典俯臥位治療作為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的一種經(jīng)濟(jì)、符合病理生理特征的肺保護(hù)通氣策略重要技術(shù)之一，廣泛用于包括新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)重癥或危重癥在內(nèi)伴有中、重度ARDS和重癥肺炎患者的治療。

COVID-19導(dǎo)致的急性呼吸衰竭人數(shù)持續(xù)大幅增加，迫切需要優(yōu)化呼吸支持策略來降低插管率，努力做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，實(shí)現(xiàn)救治關(guān)口前移，以降低重癥發(fā)生率與病死率。研究顯示，對(duì)伴有低氧血癥需接受鼻導(dǎo)管或氧氣面罩、非重復(fù)呼吸面罩(NRBM)、經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)、無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(NIPPV)等無創(chuàng)呼吸支持的COVID-19患者，輔以清醒俯臥位(awake prone position)治療，能有效改善氧合而降低插管率，從而改善預(yù)后。

無論是經(jīng)典或清醒俯臥位治療，在適應(yīng)證把控、安全性評(píng)估、實(shí)施方式選擇與細(xì)節(jié)管控、并發(fā)癥防治等方面，目前仍缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與流程。因此，結(jié)合上海市COVID-19疫情的流行病學(xué)及臨床特征，上海市新型冠狀病毒肺炎臨床救治專家組制訂了適合COVID-19患者的俯臥位治療技術(shù)實(shí)施規(guī)范，以加強(qiáng)管理，優(yōu)化呼吸支持策略，以期切實(shí)有效降低重癥發(fā)生率與病死率。

一、 俯臥位適應(yīng)證與禁忌證  

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》，COVID-19患者分為輕型、普通型、重型和危重型，適當(dāng)?shù)难醑熓侵委烠OVID-19患者的基本措施，并強(qiáng)調(diào)對(duì)具有重癥高危因素、病情進(jìn)展較快的患者，應(yīng)當(dāng)給予規(guī)范的俯臥位治療，以改善氧合，提高救治成功率。因此，無論是接受氧療(包括無創(chuàng)呼吸支持)還是有創(chuàng)通氣的COVID-19患者，均應(yīng)創(chuàng)造條件給予清醒俯臥位或經(jīng)典俯臥位治療，前者可在普通病房進(jìn)行，后者一般需在ICU內(nèi)實(shí)施。

(一)適應(yīng)證

1．清醒俯臥位：

①在未吸氧時(shí)，患者一旦出現(xiàn)脈搏血氧飽和度(SpO2)<94%和呼吸頻率>22次/min，可考慮實(shí)施俯臥位治療。

②對(duì)需要通過鼻導(dǎo)管、氧氣面罩、NRBM、HFNC或NIPPV進(jìn)行氧療的患者，可根據(jù)其耐受性、安全性和舒適度實(shí)施俯臥位治療。

2．經(jīng)典俯臥位：

對(duì)伴有中、重度ARDS需接受有創(chuàng)機(jī)械通氣和(或)體外膜氧合器(ECMO；又稱體外膜肺)治療的重癥或危重癥COVID-19患者，應(yīng)在ICU內(nèi)實(shí)施俯臥位治療。

(二)禁忌證

應(yīng)根據(jù)患者的疾病分型與病情演變特點(diǎn)，結(jié)合所在病區(qū)的實(shí)際醫(yī)療資源配置情況，來確定在不同病區(qū)實(shí)施俯臥位治療的絕對(duì)禁忌證與相對(duì)禁忌證。

1．絕對(duì)禁忌證：

即普通病房和ICU均不宜實(shí)施者。

①存在氣道梗阻甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)；

②心源性肺水腫導(dǎo)致的呼吸衰竭；

③身體腹側(cè)體表存在損傷或傷口而影響俯臥位實(shí)施；

④有頸椎、脊柱不穩(wěn)定性骨折，需要固定；

⑤有青光眼或其他眼壓急劇升高的情況；

⑥存在顱腦損傷等導(dǎo)致的顱內(nèi)高壓；

⑦存在明顯的肺栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)；

⑧急性出血性疾病。

2．普通病房不宜實(shí)施的絕對(duì)禁忌證，而在ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下則為相對(duì)禁忌證：

①存在嚴(yán)重氧合障礙，氧合指數(shù)[動(dòng)脈氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)]<100 mmHg或SpO2/FiO2<140；

②存在明顯呼吸困難，呼吸頻率>40次/min；

③經(jīng)皮氧飽和度無法實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確連續(xù)監(jiān)測(cè)；

④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需使用血管活性藥(在充分容量復(fù)蘇前提下，仍存在收縮壓<90 mmHg或平均動(dòng)脈壓<65 mmHg)；

⑤神志異?；驘o法接受指令，不能與護(hù)理團(tuán)隊(duì)溝通，不能用語言或呼叫器呼叫幫助；

⑥自主行動(dòng)困難或受限，在無他人幫助的情況下，無法自主調(diào)整位置以獲得舒適度或不能耐受俯臥位姿勢(shì)。

3．普通病房和ICU內(nèi)實(shí)施的相對(duì)禁忌證：

①伴有顏面部創(chuàng)傷、燒傷或骨盆骨折、多發(fā)傷伴不穩(wěn)定性骨折；

②有癲癇經(jīng)常發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)問題；

③存在過度肥胖(體重指數(shù)>40 kg/m2)；

④中晚期妊娠婦女；

⑤相關(guān)部位存在嚴(yán)重壓力性損傷；

⑥ Ⅱ型呼吸衰竭，除外慢性穩(wěn)定的代償期(pH值>7.36)患者；

⑦有近期腹部創(chuàng)傷或外科術(shù)后或重度腹腔內(nèi)高壓；

⑧新發(fā)的下肢深靜脈血栓。

二、 俯臥位治療的基本原則  

實(shí)施俯臥位治療，應(yīng)針對(duì)不同患者病情特點(diǎn)，選擇合適的實(shí)施場(chǎng)所，制訂目標(biāo)方案，權(quán)衡利弊，加強(qiáng)監(jiān)管，以取得最佳臨床效果。

(一)基本要求

對(duì)于在普通病房接受氧療的普通型或部分重型患者，若持續(xù)存在SpO2<94%，且無禁忌證，應(yīng)積極采取清醒俯臥位治療；對(duì)于重癥或危重癥伴有中、重度ARDS患者，應(yīng)在ICU內(nèi)實(shí)施經(jīng)典俯臥位治療，以確保安全。

(二)開始與結(jié)束時(shí)機(jī)及持續(xù)時(shí)間

1．開始時(shí)機(jī)：

對(duì)符合適應(yīng)證的患者，應(yīng)盡早實(shí)施俯臥位治療。

2．撤離時(shí)機(jī)：

經(jīng)臨床充分評(píng)估，患者原發(fā)病情得以控制，肺部病灶呈吸收好轉(zhuǎn)趨勢(shì)，氧合情況明顯改善，可考慮撤離治療。

①清醒俯臥位：患者呼吸平穩(wěn)，無需氧療，SpO2能維持在94%以上。

②經(jīng)典俯臥位：恢復(fù)仰臥位后氧合指數(shù)明顯改善，PaO2/FiO2>150 mmHg且能維持6 h以上。

3．需及時(shí)終止治療情況：

①治療2~4 h后氧合未改善，甚至氧合指數(shù)迅速下降≥20%。

②治療2~4 h后，動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)進(jìn)行性增高。

③治療無法獲益且出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，尤其是危及生命的并發(fā)癥時(shí)，如心搏驟停、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、惡性心律失常、氣管導(dǎo)管移位或脫出等。

4．持續(xù)時(shí)間：

①清醒俯臥位，每次持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者氧合改善和耐受情況確定，一般維持俯臥位2~4 h后變換為仰臥位1~2 h，再改為俯臥位，每天可重復(fù)3~6次，建議每天總治療時(shí)間盡可能>12 h。

②經(jīng)典俯臥位，建議每次治療時(shí)間盡可能維持12 h以上。

對(duì)于延長治療時(shí)間可獲益的患者，若耐受性良好，可考慮延長治療時(shí)間。一旦出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，則隨時(shí)終止治療。

三、 清醒俯臥位操作規(guī)范  

清醒俯臥位一般在普通病房進(jìn)行，應(yīng)嚴(yán)格把握患者指征，做好相關(guān)準(zhǔn)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)實(shí)施過程，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備，可參照?qǐng)D1進(jìn)行。

(一)操作前準(zhǔn)備

1．患者準(zhǔn)備：

對(duì)符合條件的患者，治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)事先與患者及家屬做好溝通與宣教，說明治療的作用、重要性及注意事項(xiàng)，取得理解與配合，并簽署知情同意書。

2．病房準(zhǔn)備：

病房不應(yīng)過度擁擠，床周圍應(yīng)保持1 m左右間距，最好能使用床頭床尾可調(diào)節(jié)升降的多功能病床。

3．物品準(zhǔn)備：

軟墊(可用毛毯折疊而成)、床單、毛巾和枕頭若干，緊急呼叫鈴或呼叫器，氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、氧療裝置、吸引器和搶救車等。

(二)操作規(guī)程

清醒俯臥位可按五步法進(jìn)行，見圖2。

(三)觀察、監(jiān)測(cè)

1．一旦患者轉(zhuǎn)為俯臥位，應(yīng)立即檢查血壓、心率、呼吸頻率和氧飽和度情況，加強(qiáng)SpO2連續(xù)監(jiān)測(cè)與定時(shí)巡查。

2．應(yīng)關(guān)注患者胃腸道功能耐受情況，如口咽分泌物量、胃脹、反流等，避免發(fā)生誤吸。

3．對(duì)于合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥及囊性纖維化等疾病患者，需特別關(guān)注痰液引流情況。

4．為患者提供觸手可及的呼叫設(shè)施(緊急蜂鳴器、呼叫鈴或手機(jī)等)。

5．只要患者能耐受，盡量保持俯臥位，也可在床上交替?zhèn)扰P。

(四)特殊人群實(shí)施清醒俯臥位治療注意點(diǎn)

1．老年患者：

常伴有多種基礎(chǔ)疾病，器官功能儲(chǔ)備下降，活動(dòng)不利，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，并按圖1操作流程執(zhí)行。

①老年患者清醒俯臥位時(shí)，使用HFNC較NIPPV的舒適度更好，面部壓力性損傷和譫妄發(fā)生率更低。

②應(yīng)注意預(yù)防眼部并發(fā)癥，如眼壓增加、角膜損傷等。

③越是高齡，越需加強(qiáng)氣道管理，以減少氣道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

④難以耐受俯臥位的患者，可嘗試間斷俯臥位或側(cè)臥位，以減少疼痛相關(guān)并發(fā)癥。

⑤合并營養(yǎng)不良較為普遍，應(yīng)預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

⑥搬動(dòng)和更換體位時(shí)，動(dòng)作應(yīng)緩慢輕柔，避免醫(yī)源性損傷。

2．妊娠患者：

妊娠患者是俯臥位治療的相對(duì)禁忌證，應(yīng)根據(jù)孕期情況在產(chǎn)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，須加強(qiáng)胎心監(jiān)測(cè)，以確保安全。妊娠患者俯臥位治療流程見圖3，清醒俯臥位操作見圖4。

①俯臥位可采用髖部和胸部支撐，以減少腹部壓迫。

②在體位變化前后，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)胎兒情況。

圖4  妊娠患者清醒俯臥位實(shí)施過程示意圖

A　患者側(cè)臥，面向氧氣源。將床調(diào)整到頭高足低位(反特倫德堡體位，約10°)。將2~3個(gè)枕頭分別置于頭部、妊娠子宮上方、骨盆水平(與恥骨聯(lián)合對(duì)齊)及膝蓋以下　

B　幫助患者跪在兩組較低的枕頭間(當(dāng)患者俯臥時(shí)，可調(diào)低小腿處枕頭)。確保骨盆處枕頭接觸大腿。抬高床頭　

C　幫助患者向前俯臥于枕頭　

D　降低床頭但保持頭高足低位。調(diào)整枕頭，使患者舒適。確保妊娠腹部不受壓。再次連接孕婦和胎兒監(jiān)護(hù)儀

3．肥胖患者(體重指數(shù)≥30 kg/m2)：

①需注意耐受性和發(fā)生壓力性損傷；

②對(duì)無法耐受的肥胖患者，可考慮采用側(cè)臥位；

③側(cè)臥位亦無法實(shí)施的肥胖患者，可嘗試翻身床。

四、 經(jīng)典俯臥位操作規(guī)范  

(一)建立俯臥位治療團(tuán)隊(duì)

應(yīng)建立由醫(yī)師、呼吸治療師、護(hù)士等組成的俯臥位治療團(tuán)隊(duì)，職責(zé)分明，高效合作，以確保療效和安全。其職責(zé)分工見表1。

(二)操作前準(zhǔn)備

1．患者評(píng)估：

①血流動(dòng)力學(xué)，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，可耐受體位變化。

②鎮(zhèn)靜狀態(tài)，機(jī)械通氣患者俯臥位治療時(shí)，建議給予深鎮(zhèn)靜，Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond agitation and sedation scale, RASS)為－5~－4分。

③人工氣道，確認(rèn)氣管插管或套管位置，清理氣道及口鼻腔分泌物；檢查氣囊壓力，確保在安全范圍[20~30 cmH2O]，同時(shí)清理氣囊上分泌物，減少誤吸。

④胃腸道，實(shí)施俯臥位前1 h應(yīng)暫停管飼，并評(píng)估胃殘留量，避免反流誤吸。

⑤其他，檢查各導(dǎo)管是否在位通暢，并確認(rèn)可否暫時(shí)夾閉；檢查局部敷料是否需要更換；檢查并記錄易受壓部位皮膚狀況。

2．物品準(zhǔn)備：

翻身單(可承擔(dān)患者重量且大小合適的床單)、方形與橢圓形泡沫輔料數(shù)張、頭枕(軟枕或馬蹄形枕頭)、2~3個(gè)圓柱形枕頭、硅膠軟枕數(shù)個(gè)。

3．患者準(zhǔn)備：

①確定翻轉(zhuǎn)方向，根據(jù)儀器設(shè)備連接及患者體位翻轉(zhuǎn)的方便性，決定患者是由左向右還是由右向左進(jìn)行翻轉(zhuǎn)。

②將電極片移至肩臂部，整理監(jiān)護(hù)儀各連接導(dǎo)線，并留足夠長度便于翻轉(zhuǎn)。

③夾閉非緊急管路(如尿管、胃管等)，妥善固定各導(dǎo)管，防止滑脫，整理各管路方向與身體縱軸方向一致，并留足夠長度便于翻轉(zhuǎn)。

(三)操作流程

可采用徒手翻身法、信封法、更換床單法，考慮到安全性與方便性，目前多推薦使用信封法。

1．翻轉(zhuǎn)流程：

位于患者頭端的醫(yī)師或呼吸治療師負(fù)責(zé)監(jiān)管氣管插管、呼吸管路和頭頸部，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)行動(dòng)。見圖5A至圖5E。

圖5 經(jīng)典俯臥位實(shí)施流程圖

A　將患者側(cè)翻，并在下方鋪清潔床單　

B　患者仰臥于床單上。將護(hù)理墊分別置于胸前、會(huì)陰部，吸水面朝向患者皮膚；將兩個(gè)枕頭分別置于胸部、骨盆、膝蓋下方，另備兩個(gè)枕頭置于頭端可觸及的地方。男性患者注意避開生殖器部位　

C　將翻身單覆蓋于枕頭上(頸部以下)，患者雙手置于兩側(cè)緊貼身體。由位于頭端的第一人固定患者的人工氣道及呼吸機(jī)管路，其余人將患者身上、身下兩層翻身單邊緣對(duì)齊，將其同時(shí)向上卷翻身單至最緊，并固定其他導(dǎo)管　

D　由第一人發(fā)出指令，與其余人同時(shí)將患者平移至床一側(cè)，確認(rèn)患者及管路安全后，聽第一人指令同時(shí)將患者翻轉(zhuǎn)為90°側(cè)臥位　

E　所有人同時(shí)將患者(由左向右或右向左)行180°翻轉(zhuǎn)至俯臥位　

F　將患者頭稍偏一側(cè)，頭下放置護(hù)理墊和減壓枕，留出足夠空間確保人工氣道通暢，便于吸痰操作；氣管切開患者需確保頸部懸空。確認(rèn)胸腹部未受壓，將肢體置于功能位。整理各導(dǎo)管在位通暢并固定。確認(rèn)易受壓處均已放置減壓敷料或硅膠軟枕

2．翻轉(zhuǎn)后處理：

見圖5F。

3．終止俯臥位：

①終止俯臥位前須再次確認(rèn)氣管插管或套管位置，清理氣道及口鼻腔分泌物，并妥善固定好各管路和連接線。

②聽第一人指令，同時(shí)將患者翻轉(zhuǎn)為90°側(cè)臥位，撤除身上的敷料及軟枕，整理好病床，然后5人同時(shí)將患者(由左向右或右向左)行180°翻轉(zhuǎn)至原有體位。

③重新整理并妥善固定各管路，并確認(rèn)是否在位通暢。

④清潔顏面部，更換氣管插管固定膠布，進(jìn)行口腔護(hù)理。

⑤再次檢查并記錄易受壓部位皮膚狀況。

⑥評(píng)估是否需要調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，恢復(fù)管飼。

五、 俯臥位治療期間的管理  

(一)生命體征監(jiān)測(cè)

1．觀察體溫、心率、呼吸、血壓及SpO2，翻身時(shí)將電極片安置于背側(cè)，正確記錄翻身前后上述數(shù)據(jù)。

2．密切觀察意識(shí)及瞳孔大小、對(duì)光反射等情況。

3．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理，如患者躁動(dòng)，遵醫(yī)囑適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，提高耐受性與依從性，必要時(shí)加用保護(hù)性約束。

4．管路安全，加強(qiáng)觀察導(dǎo)管刻度是否與俯臥位前一致，記錄管路名稱及置管長度，確保通暢，防止出現(xiàn)壓迫、扭曲、移位、脫出等情況。

(二)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)

經(jīng)典俯臥位通氣至少2~4 h檢測(cè)1次動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)病情變化調(diào)整檢測(cè)頻次；清醒俯臥位至少每日檢測(cè)1次動(dòng)脈血?dú)夥治?，必要時(shí)增加頻次；以防低氧未改善、通氣不足或通氣過度。

(三)體位管理

1．注意患者體位，盡量保持中軸位，應(yīng)用軟枕支撐身體的主要受力部位，確保支撐方法正確，避免胸腹部過度受壓。

2．應(yīng)采用頭高足低位(反特倫德堡體位)，以促進(jìn)靜脈血回流、降低眼壓，減輕面部水腫。清醒俯臥位時(shí)，床頭輕度抬高10°即可，可采用海豚式體位(圖6)；經(jīng)典俯臥位時(shí)盡量保持床頭抬高30°，須密切監(jiān)測(cè)患者耐受性，警惕并發(fā)癥。

(四)氣道管理

1．俯臥位前需進(jìn)行徹底的口腔護(hù)理，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳痰，對(duì)不能主動(dòng)咳痰者，操作前吸凈口鼻腔和氣道內(nèi)分泌物。

2．加強(qiáng)體位引流排痰：重癥患者臥床久、體能差、咳嗽弱，分泌物黏稠易聚集在重力依賴區(qū)和雙下肺部位，俯臥位時(shí)有利于呼吸道分泌物引流，應(yīng)及時(shí)清除。

3．氣道濕化：應(yīng)依據(jù)環(huán)境溫度、患者耐受性、依從性及分泌物的量與黏稠度等進(jìn)行恰當(dāng)?shù)臍獾罎窕?/p>

4．酌情予以霧化吸入解痙、祛痰藥。

六、 并發(fā)癥的預(yù)防和處理  

(一)顏面部水腫

俯臥位時(shí)患者顏面部處于低垂部位，容易出現(xiàn)水腫。輕度水腫一般在轉(zhuǎn)至仰臥位幾天后便可消退。

1．給予保護(hù)敷料或墊高頭部15°~30°可減輕水腫發(fā)生。

2．若水腫嚴(yán)重，可根據(jù)皮膚恢復(fù)情況，確定除去保護(hù)敷料的時(shí)機(jī)，以免造成水腫部位皮膚撕裂傷。

3．俯臥位期間，如應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物易導(dǎo)致患者眼瞼松弛、眼球凸出、眼瞼和球結(jié)膜水腫等眼部并發(fā)癥。應(yīng)做好眼部保護(hù)，及時(shí)使用眼部保護(hù)貼、涂眼藥膏等。

(二)壓力性損傷

好發(fā)部位為胸部、乳房、生殖器、骨隆突處，如顴骨、下頜、髂嵴、膝部和足趾等，需要格外注意，尤其接受長程俯臥位治療者，更易發(fā)生。

1．對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，可增加間斷俯臥位頻次。

2．翻身時(shí)須對(duì)損傷好發(fā)部位進(jìn)行評(píng)估，可選擇使用聚氨酯泡沫敷料支撐。

3．至少每2 h調(diào)整1次頭部位置，使用各種俯臥位床墊、頭枕可降低壓力性損傷的發(fā)生。

4．加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病管理，注重改善營養(yǎng)狀態(tài)。

(三)神經(jīng)麻痹及損傷

1．肢體采取自然屈曲的功能體位，避免極度屈曲外旋，減少神經(jīng)肌肉張力或損傷。

2．肢體位置應(yīng)每2 h調(diào)整1次，避免神經(jīng)麻痹或損傷。

(四)氣道相關(guān)并發(fā)癥

常見并發(fā)癥主要有口咽部出血、氣道出血、梗阻、導(dǎo)管脫落等。

1．可采用集束化護(hù)理策略降低氣道相關(guān)并發(fā)癥。

2．在翻身過程中由專人負(fù)責(zé)氣道管路，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，避免出現(xiàn)管路脫出或移位。

3．如果懷疑氣管導(dǎo)管堵塞或脫出，應(yīng)立即評(píng)估與處理，必要時(shí)將患者轉(zhuǎn)回仰臥位，重新固定或更換導(dǎo)管。

4．合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，酌情使用肌松劑。

(五)胃內(nèi)容物反流/誤吸

1．優(yōu)先推薦采用幽門后喂養(yǎng)。

2．實(shí)施前1 h暫停管飼，評(píng)估胃殘余量。

3．管飼速度一般無需調(diào)整，實(shí)施1 h后逐漸恢復(fù)原先速度，但須密切觀察是否出現(xiàn)嘔吐、反流等情況，可考慮使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥、經(jīng)鼻腸管途徑喂養(yǎng)及適度抬高床頭等措施。

(六)心血管并發(fā)癥

俯臥位時(shí)，因腹內(nèi)壓、胸內(nèi)壓的改變可影響回心血量，可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳呼吸驟停。

1．須密切監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)、SpO2、動(dòng)脈血?dú)狻⒑粑鼨C(jī)參數(shù)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常問題并處理。

2．一旦發(fā)生心跳呼吸驟停，應(yīng)立即給予心肺復(fù)蘇。未建立人工氣道者，可立即恢復(fù)仰臥位并開始心肺復(fù)蘇；已建立人工氣道者，應(yīng)先進(jìn)行反向心肺復(fù)蘇，直至治療小組到達(dá)后恢復(fù)仰臥位，再繼續(xù)常規(guī)心肺復(fù)蘇。

反向心肺復(fù)蘇操作要點(diǎn)，見圖7：

①按壓部位為第7至10胸椎(手掌上緣平肩胛下線，掌根部置于后正中線)，除顫電極片后前位放置(后側(cè)為左肩胛下區(qū)，前側(cè)為胸骨左緣第3至4肋間水平)，操作要求同常規(guī)心肺復(fù)蘇。

②立即呼叫相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行體位翻轉(zhuǎn)。

③若已有人工氣道，確保與呼吸機(jī)連接良好。

④翻轉(zhuǎn)至仰臥位后應(yīng)繼續(xù)常規(guī)心肺復(fù)蘇，再次確認(rèn)各導(dǎo)管、導(dǎo)線未移位或扭曲。

來源: 上海市新型冠狀病毒肺炎臨床救治專家組. 新型冠狀病毒肺炎患者俯臥位治療上海專家建議 [J] . 中華傳染病雜志, 2022, 40(9) : 513-521.

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