一、背景

隨著年齡增加，女性生育能力下降，與卵母細胞的數(shù)量和質(zhì)量下降有關(guān)，是一種正常的生理現(xiàn)象，稱為卵巢儲備功能減退（diminishedovarianreserve，DOR）。

1.早發(fā)性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency，POI）：指女性在40歲以前出現(xiàn)月經(jīng)異常（閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)大于4月）、FSH大于25U/L（連續(xù)兩次，測定間隔超過4周）、雌激素水平波動性下降。盡管POI和DOR存在一些共同的風險因素，但是目前并沒有強有力的證據(jù)表明DOR是POI的前兆，而且二者有不同的治療需求。

2.卵巢早衰（prematureovarianfailure，POF）：指女性40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、促性腺激素（Gn）水平升高（FSH大于40U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀，是POI的終末階段。POI/POF的診斷標準較嚴格，存在年齡的限制，而DOR是根據(jù)異常的卵巢儲備功能參數(shù)進行診斷，無年齡限制，如大于40歲的女性可能被診斷為DOR，但不會被診斷為POI/POF。

3.卵巢低反應(yīng)（poorovarianresponse，POR）：特指接受體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的人群中卵巢對Gn刺激反應(yīng)不良的病理狀態(tài)。對于POR的診斷以往多參考博洛尼亞標準，只要滿足以下3個特征中的2個即可診斷為POR：

（1）女性年齡大于等于40歲或者有其他POR的風險因素（Turner綜合征、卵巢手術(shù)史、癌癥治療史等）；

（2）前次IVF周期卵巢反應(yīng)低下，即接受常規(guī)促排卵方案后，獲卵數(shù)小于等于3枚；

（3）卵巢儲備功能檢測異常，即AFC小于5~7枚或AMH小于0.5~1.1ng/ml。

二、DOR可能的危險因素

目前關(guān)于DOR的病因不甚明確，可能的危險因素主要包括以下幾個：

1.年齡：是DOR重要的相關(guān)因素。

2.遺傳因素：是病理性DOR的重要原因，常伴有家族遺傳傾向，尤其是性染色體異常的家族遺傳，如脆性X綜合征家族史。

3.醫(yī)源性因素：包括生殖系統(tǒng)手術(shù)史、放化療病史等。

4.自身免疫因素：自身免疫性疾病、自身抗體異常、細胞免疫失衡等均可導致卵巢損傷。

5.感染因素：細菌和病毒感染可能引起卵巢炎，導致卵泡數(shù)量和（或）質(zhì)量下降，發(fā)生DOR。

6.環(huán)境因素：環(huán)境污染、毒物接觸、電力及電磁輻射、吸煙均會損害卵巢功能。

7.社會心理因素：也是引起DOR的重要因素。

三、DOR的臨床表現(xiàn)

1.生育力減低：主要表現(xiàn)為不孕、受孕困難、易早期流產(chǎn)、反復流產(chǎn)、對Gn反應(yīng)性不良、反復胚胎種植失敗等。在DOR初期，仍然存在自然排卵，但患者每月妊娠概率由正常女性的20%~25%下降為5%~10%，而且容易發(fā)生自然流產(chǎn)和胎兒染色體畸變。

2.月經(jīng)紊亂：DOR通常有規(guī)律的月經(jīng)，但也可表現(xiàn)為各種月經(jīng)紊亂，包括月經(jīng)稀發(fā)或頻發(fā)、經(jīng)期延長或縮短、閉經(jīng)、經(jīng)量時多時少等。

3.性激素缺乏或波動的相關(guān)癥狀：表現(xiàn)程度不一，與更年期癥狀類似，但一般較輕或不明顯。

四、DOR診斷

DOR的診斷依賴于對卵巢儲備功能的評價，但目前尚無理想的單一檢測指標。本共識推薦使用AMH、AFC、基礎(chǔ)FSH并結(jié)合年齡因素，對卵巢儲備功能進行綜合評估。

AMH：AMH小于1.1ng/ml提示DOR（推薦等級ⅠB）。AFC：兩側(cè)卵巢AFC小于5~7枚，提示DOR（推薦等級ⅠB）。基礎(chǔ)FSH和E2：連續(xù)兩個月經(jīng)周期的基礎(chǔ)FSH大于等于10IU/L提示DOR（推薦等級ⅠB）?；A(chǔ)E2不單獨作為DOR的指標，但可有助于解釋基礎(chǔ)FSH而用于篩查DOR（推薦等級ⅡB）。年齡：35歲以上的女性如果積極試孕超過6個月仍未成功妊娠的，需要進行卵巢儲備功能評估檢測（推薦等級ⅡB）。

五、DOR的治療

鼓勵女性適齡婚育，在最佳生育年齡妊娠、完成生育目標。對于DOR低風險的未婚未孕育齡期女性，并不推薦常規(guī)評估卵巢儲備功能，以避免醫(yī)療資源浪費、增加患者的恐慌心理。有高齡、遺傳、醫(yī)源性等DOR高危險因素的女性，推薦評估卵巢儲備功能，有條件的考慮卵巢生育力保存（圖1）。

已經(jīng)診斷DOR的已婚避孕中的女性，通過科普宣傳、鼓勵解除避孕，根據(jù)年齡積極試孕3～6個月，仍未懷孕的，按不孕癥處理（圖2）。

有生育要求、明確診斷DOR相關(guān)不孕的女性，可以考慮下面的治療方法（圖3）。

（一）一般保健指導（推薦等級ⅡB）

健康的生活方式：規(guī)律作息，管理情緒，保持開朗、樂觀、積極態(tài)度；適當鍛煉，避免熬夜、久坐等；避免生殖毒性物質(zhì)的接觸，如吸煙等；健康合理飲食、粗細搭配，適當補充鈣劑及維生素D等?？刂企w質(zhì)量：女性體重超重或肥胖以及體重過輕與生育力的降低有關(guān)。心理疏導：緩解患者的心理壓力，告知DOR患者尤其是年輕患者，仍有排卵、自然妊娠的機會。對焦慮、抑郁等精神神經(jīng)障礙的患者進行心理咨詢指導和治療及社會功能的康復訓練。避孕及性健康指導：對暫時無生育需求的患者需進行避孕及性健康指導、避免人工流產(chǎn)。和諧的性生活有利于患者身心健康，增進夫妻感情，促進家庭和諧。

（二）促排卵及輔助生殖技術(shù)治療

推薦采用COS，即通過使用克羅米芬、來曲唑、Gn等藥物刺激，改善卵子數(shù)量和質(zhì)量，治療后所獲優(yōu)勢卵泡及妊娠率均顯著升高。符合IVF-ET指征者積極考慮實施IVF-ET助孕。

溫和刺激：溫和刺激和常規(guī)刺激方案的妊娠率相似，但是溫和刺激成本較低，所以推薦溫和刺激方案作為DOR患者主要的刺激方案（推薦等級IB）。常規(guī)刺激方案：針對波塞冬分組中的3、4組DOR患者，推薦常規(guī)刺激方案進行助孕治療，其中3組使用300UFSH、4組使用300UFSH+150ULH，治療中可聯(lián)合GH2IU/d連續(xù)3月的預處理（推薦等級ⅠB）。(改良的)自然周期：至少兩個刺激周期胚胎質(zhì)量差、基礎(chǔ)FSH大于15～25U/L、月經(jīng)極其不規(guī)律以及卵巢功能瀕臨衰竭狀態(tài)、希望避免再次藥物刺激卵巢的患者可以嘗試選用自然周期或改良的自然周期，但是療效有限（推薦等級ⅡB）。

（三）COS反應(yīng)差（POR）、IVF-ET反復移植失敗

COS反應(yīng)差（POR）、IVF-ET反復移植失敗，考慮是DOR引起的，推薦藥物預處理。

GH：對于有生育需求的DOR、胚胎質(zhì)量低下、薄型子宮內(nèi)膜以及反復種植失敗的患者，在ART過程中推薦提前添加GH2IU/d，連續(xù)3月進行預處理治療，以促進患者卵巢功能、提高卵巢反應(yīng)性、改善卵母細胞質(zhì)量、增加子宮內(nèi)膜厚度及容受性，進而改善妊娠結(jié)局（推薦等級ⅠB）。脫氫表雄酮（DHEA）及輔酶Q10：DHEA及輔酶Q10可能改善DOR患者卵巢的反應(yīng)性，提高卵子或胚胎質(zhì)量，增加獲卵數(shù)，提高臨床妊娠率，但證據(jù)尚不充分（推薦等級ⅡC）。

（四）中醫(yī)藥治療（包括針灸）

補腎益肝中藥對DOR患者有一定療效，但仍需要大規(guī)模RCT研究以證實中醫(yī)藥和針灸的臨床療效以及中西醫(yī)結(jié)合的臨床療效（推薦等級ⅡB）。

（五）性激素治療（HormoneTherapy，HT）

DOR患者如出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或性激素缺乏相關(guān)癥狀，需進行HT，但是需要綜合考慮DOR患者的年齡、癥狀和既往病史、禁忌證、慎用證等。接受該療法的DOR患者在治療期間應(yīng)定期進行隨診（推薦等級ⅡB）。

（六）其他治療

體外卵巢激活技術(shù)和骨髓干細胞輸注等對DOR患者具有治療潛力，可能有助于促進卵巢再生和卵泡發(fā)育，但目前循證證據(jù)不足（推薦等級ⅡC）。

以上內(nèi)容引自：卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識[J].生殖醫(yī)學雜志，2022,31(4):425-434.來源|婦兒學術(shù)研究院

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網(wǎng)址: 卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識（2022） http://m.u1s5d6.cn/newsview554900.html