浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院研究員、第二附屬醫(yī)院雙聘教授 徐小林

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院博士 周亞冠

當(dāng)前，我國(guó)人口老齡化加速、慢性非傳染性疾病負(fù)擔(dān)居高不下，成為醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的重大挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)78%以上的老年人至少患有一種以上慢性病。比如，一些患有糖尿病的中老年人由于沒控制好血糖，逐漸患上腦卒中、冠心病等，這樣的慢性病共病患者正逐漸增多。

然而，全球多國(guó)包括我國(guó)的衛(wèi)生體系主要以專病、專科甚至亞?？频哪Ｊ剑瑸楣膊』颊咛峁┓?wù)。盡管糖尿病、腦卒中等軀體性慢性病受到越來越多關(guān)注，但中老年人群心理性疾病如抑郁、焦慮等，以及認(rèn)知退行性疾病如阿爾茨海默病等，相對(duì)來說沒有引起足夠重視；有越來越多中老年人的心理性及認(rèn)知退行性疾病，正與軀體性慢病聚集發(fā)生。近日，《柳葉刀-老齡健康》發(fā)布我們團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究，結(jié)果顯示，全球33個(gè)主要國(guó)家50%以上中老年人群患一種及以上身、心、腦疾病，并存在區(qū)域、人群不平等性。

中高收入國(guó)家患病率較高

“身心腦共病”更確切的說法為“軀體性、心理性和認(rèn)識(shí)退行性共病”，是重要的共病模式之一。在這項(xiàng)最新研究中，“身”對(duì)應(yīng)軀體性疾病，如常見的高血壓、糖尿病、腦卒中等；“心”對(duì)應(yīng)心理性疾病，如焦慮癥、抑郁癥等；“腦”對(duì)應(yīng)認(rèn)知退行性疾病，指學(xué)習(xí)、記憶和思維判斷等認(rèn)知功能減退，同時(shí)可能伴有失語(yǔ)、失用（患者意識(shí)清楚、語(yǔ)言理解和運(yùn)動(dòng)功能正常，卻不能執(zhí)行有目的的動(dòng)作）、失認(rèn)等改變的病理過程。其中，最常見的疾病共存模式包括：“身心共病”，即同時(shí)患有軀體和心理性疾病，以及“心血管代謝性共病”，即同時(shí)患有心臟病、腦卒中、糖尿病。

這項(xiàng)研究納入包括中國(guó)在內(nèi)的全球33個(gè)國(guó)家的16.7萬(wàn)中老年樣本，其中43%來自高收入國(guó)家、18.4%來自中高收入國(guó)家、38.6%來自中低收入國(guó)家。研究發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)等高收入國(guó)家，“身心腦共病”患病率為24.5%，在中國(guó)等中高收入國(guó)家患病率達(dá)33.9%，在中低收入國(guó)家比如印度，雖然仍在承受傳染病重大負(fù)擔(dān)，其“身心腦共病”患病率也達(dá)8.1%。另外，教育程度較低或家庭財(cái)富較少的人更易患病。

從我國(guó)的實(shí)際情況看，健康方面仍存在區(qū)域和人群不平等性，且在中老年時(shí)期的表現(xiàn)更集中。比如，在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展欠發(fā)達(dá)地區(qū)，人們面臨更高的慢性病負(fù)擔(dān)，人均預(yù)期壽命相對(duì)更短。因此，提升對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體身、心、腦疾病的關(guān)注，對(duì)提升我國(guó)健康水平的均衡性具有重要價(jià)值。

我們的研究綜合了文化水平和家庭總財(cái)富，來構(gòu)建社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)等中高收入國(guó)家，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的中老年人患認(rèn)知退行性疾病和相關(guān)共病比例，顯著高于軀體性疾病和心理性疾病。也有研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知退行性疾病的病因?qū)W復(fù)雜，我國(guó)這類患者的軀體性疾病和心理性疾病的檢出率更高。認(rèn)知退行性疾病至今尚未納入我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病規(guī)范化健康管理范疇。因此在關(guān)注社會(huì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)的中老年人群慢性病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，尤其應(yīng)重視防治認(rèn)知退行性疾病，宣傳腦健康知識(shí)，加強(qiáng)認(rèn)知訓(xùn)練，防止該人群認(rèn)知功能非正常老化。

危害遠(yuǎn)大于單一疾病的簡(jiǎn)單疊加

身、心、腦三類疾病看似屬于不同系統(tǒng)，其實(shí)相互影響，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一是三類疾病可能存在相似的遺傳學(xué)、病理學(xué)基礎(chǔ)和共同的致病危險(xiǎn)因素。比如早期不良生活經(jīng)歷以及吸煙、酗酒等行為，均可能對(duì)心理、生理健康造成不良影響。冠心病與認(rèn)知功能障礙也存在共同的發(fā)病基礎(chǔ)，如高血壓、高血脂、高血糖等血管疾病危險(xiǎn)因素，會(huì)增加大腦皮層區(qū)域的老年斑形成，加速認(rèn)知退化。

二是患其中一類疾病會(huì)增加甚至直接導(dǎo)致其他兩類疾病發(fā)生。比如軀體疾病的存在會(huì)引起內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)、代謝和免疫系統(tǒng)方面的紊亂或失調(diào)，從而產(chǎn)生抑郁癥狀；同時(shí)，如果軀體疾病管理效果不佳，也會(huì)降低個(gè)體的自我控制感、自我效能感，進(jìn)而產(chǎn)生興趣減退、抑郁情緒等癥狀。認(rèn)知退行性障礙造成的系統(tǒng)失調(diào)，可加速軀體疾病的發(fā)展；反之，軀體性疾病造成的功能損傷和生活方式改變，也可誘發(fā)或加劇心理性疾病發(fā)生。

需要注意的是，任意一種身、心、腦疾病，都將造成患者功能損害，降低其健康生活質(zhì)量和自理能力。如今在中老年群體中，三類疾病聚集發(fā)生，使患者癥狀的復(fù)雜程度遠(yuǎn)大于單一疾病的簡(jiǎn)單疊加，嚴(yán)重增加患者疾病負(fù)擔(dān)，造成生活質(zhì)量下降、社會(huì)功能障礙、病情控制不佳、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加等。此外，“身心腦共病”還會(huì)增加照護(hù)者和社會(huì)養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，為國(guó)家醫(yī)療帶來?yè)p失，不利于健康老齡化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

強(qiáng)化同診共治

當(dāng)前，身、心、腦疾病的防控及管理，主要基于以單一疾病為主的治療、防控指南及實(shí)踐模式，缺乏針對(duì)“身心腦共病”綜合管理的指導(dǎo)原則和臨床實(shí)踐指南。片面孤立的臨床實(shí)踐方法，遇上“身心腦共病”患者的多維度需求，會(huì)引起過度醫(yī)療、多重用藥和診治效果不佳等現(xiàn)象，造成醫(yī)療成本增加、衛(wèi)生資源浪費(fèi)，為醫(yī)療保健政策和資源分配決策帶來更大困難。

深刻掌握三者關(guān)系。隨著全方位、全人群、全周期全民健康的推進(jìn)，以及“以病人為中心”醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)型，臨床醫(yī)生需充分認(rèn)識(shí)到“身心腦共病”的高發(fā)生率和高危害性，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)識(shí)別，避免患者在醫(yī)院不必要的奔波、檢查，減少醫(yī)療資源消耗和照料負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化對(duì)三者的同診共治。

提供融合的醫(yī)療服務(wù)。目前，全國(guó)大部分綜合醫(yī)院在不同程度上存在缺乏心理和認(rèn)知衛(wèi)生服務(wù)問題，而多數(shù)精神專業(yè)機(jī)構(gòu)也缺乏相應(yīng)軀體醫(yī)療服務(wù)，亟需完善綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)體系，應(yīng)對(duì)“身心腦共病”流行化和年輕化趨勢(shì)。未來期待在具有專業(yè)心理科和精神科醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推廣多學(xué)科綜合診治，便于對(duì)患者全面分析，做出更準(zhǔn)確的診斷和治療，使患者獲得更安全、更便捷、更整合的高質(zhì)量綜合醫(yī)療服務(wù)。

將疾病防治延伸至社區(qū)。基層社區(qū)在共病防控方面具有重要作用，通過培訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生，配備多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，實(shí)施整合管理的協(xié)作模式，可在社區(qū)更早開展“身心腦共病”早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療工作，根據(jù)疾病的輕重緩急，提供個(gè)體化、針對(duì)性、精準(zhǔn)性的健康指導(dǎo)方案，綜合提高其健康水平。

健康生活阻止疾病進(jìn)展?！吧硇哪X共病”的絕大部分危險(xiǎn)因素，都可通過改變生活方式來調(diào)節(jié)。對(duì)“身心腦共病”患者開展健康宣教，讓其了解危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、日常管理手段等，能提高患者對(duì)疾病的了解，增強(qiáng)自我管理的信心、能力和依從性。引導(dǎo)患者設(shè)立個(gè)性化康復(fù)目標(biāo)，并制定改善生活方式的自我管理計(jì)劃，定期監(jiān)測(cè)疾病相關(guān)指標(biāo)，開展心理干預(yù)和認(rèn)知訓(xùn)練，加強(qiáng)中老年人健康行為的協(xié)同管理，促使患者樹立“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”的觀念。▲