如何減重又保??？

在肥胖癥管理領(lǐng)域，胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）因其出色的降糖與減重效果備受矚目。然而，近期研究揭示，其導(dǎo)致的體重減輕中，25%-40%源于肌肉減少，引發(fā)了關(guān)于患者可能陷入“虛弱”狀態(tài)的擔(dān)憂(yōu)。那么，在應(yīng)用GLP-1RA治療時(shí)，如何在保障減重效果的同時(shí)，有效避免或減輕肌肉流失，確?；颊咴谥委熯^(guò)程中既減重又健康呢？減重易反彈？肥胖患者亟需高效、持久的體重管理策略！

全球肥胖問(wèn)題正日益嚴(yán)峻，據(jù)《2023年世界肥胖地圖》報(bào)告，2020年全球成人超重人數(shù)已高達(dá)9.88億，預(yù)計(jì)到2035年這一數(shù)字將攀升至40億（圖1）。在中國(guó)，形勢(shì)同樣不容樂(lè)觀，《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)半數(shù)的成年居民面臨超重（34.3%）或肥胖（16.4%）的困擾（圖2）。

面對(duì)這一全球性的健康挑戰(zhàn)，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南和共識(shí)均強(qiáng)調(diào)[1-3]，肥胖癥是一種慢性、復(fù)發(fā)性的疾病過(guò)程，需要采取長(zhǎng)期、多維度的綜合管理措施。盡管生活方式干預(yù)，如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和增加運(yùn)動(dòng)量，在短期內(nèi)對(duì)減重有一定效果，但長(zhǎng)期而言，其效果往往難以鞏固，甚至伴隨肌肉量的減少，這不僅影響體型美觀，更對(duì)健康構(gòu)成長(zhǎng)遠(yuǎn)威脅。

多項(xiàng)研究表明，單純依賴(lài)生活方式干預(yù)的減重效果往往難以維持，尤其是在長(zhǎng)期追蹤中。一項(xiàng)納入了8項(xiàng)高質(zhì)量研究的系統(tǒng)綜述[4]指出，多數(shù)肥胖患者在減重后兩年內(nèi)體重反彈過(guò)半，五年內(nèi)更是幾乎恢復(fù)到減重前水平，表明了單一干預(yù)手段的局限性[5]。

因此，當(dāng)前研究聚焦于探索更為高效、持久的體重管理策略，特別是將藥物納入治療方案。其中，GLP-1RA不僅展現(xiàn)出顯著的減重效果，還通過(guò)其特殊機(jī)制有助于保護(hù)肌肉量，為肥胖癥患者提供了更為全面、長(zhǎng)效的健康保障，成為研究的新熱點(diǎn)。

與胰島素及其他口服降糖藥相比，GLP-1RA在減輕體重的同時(shí)，有效降低了低血糖風(fēng)險(xiǎn)，并促進(jìn)了心血管健康的改善（如圖3）。

此外，GLP-1RA還通過(guò)影響患者的飲食習(xí)慣，如減少對(duì)重口味及高淀粉乳制品的渴望，進(jìn)一步助力體重管理。此外，結(jié)合特定的飲食管理策略，如細(xì)嚼慢咽、減少重口味調(diào)料攝入及均衡的膳食搭配，GLP-1RA的使用者能更有效地控制體重。

一項(xiàng)關(guān)于極低熱量飲食（VLCD）聯(lián)合GLP-1RA的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）顯示（如圖4），短期內(nèi)，GLP-1RA不僅促進(jìn)了體重的顯著減輕，還優(yōu)化了體成分，即在減少脂肪量的同時(shí)保護(hù)了肌肉量。這表明GLP-1RA可能通過(guò)促進(jìn)機(jī)體優(yōu)先利用脂肪而非分解肌肉來(lái)管理體重，從而在減重的同時(shí)維持身體的代謝活性。

不過(guò)，需要注意的是，大幅減重后常伴隨能量消耗減少[6]，這是體重反彈的關(guān)鍵因素。納入“Biggest Loser”參賽者的研究顯示，體重反彈與靜息代謝率的降低密切相關(guān)，提示在減重過(guò)程中需關(guān)注并采取措施維持或提升能量消耗。

幸運(yùn)的是，運(yùn)動(dòng)被證實(shí)為預(yù)防體重反彈的有效策略。通過(guò)定期進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，可以顯著提高能量消耗和脂肪氧化能力，從而鞏固減重成果。此外，優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)也是關(guān)鍵所在。采用低膳食炎癥指數(shù)或高蛋白質(zhì)飲食等方案，可以增加飽腹感、提高能量消耗、改善胰島素敏感性等，進(jìn)一步鞏固減重效果并預(yù)防反彈的發(fā)生。

在探討抗肥胖藥物治療時(shí)[7]，應(yīng)全面考慮營(yíng)養(yǎng)學(xué)因素，這對(duì)于優(yōu)化療效及減少潛在風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。新型藥物如司美格魯肽與替爾泊肽，通過(guò)獨(dú)特機(jī)制——分別通過(guò)激活GLP-1受體及同時(shí)靶向GIP與GLP-1受體，展現(xiàn)了強(qiáng)大的減重潛力。

在治療啟動(dòng)之前，可以應(yīng)用“5A”模型評(píng)估體系，旨在根據(jù)患者個(gè)體差異，量身定制最適合的治療方案，確保治療的有效性與安全性。需強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，預(yù)期藥物治療效果時(shí)，必須認(rèn)識(shí)到藥物療效的個(gè)體差異及患者反應(yīng)的不一致性，這是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的關(guān)鍵一步。

達(dá)成減重目標(biāo)后，適時(shí)調(diào)整伴隨治療的降糖、降壓及利尿藥物劑量顯得尤為重要，以有效預(yù)防低血糖、低血壓等潛在并發(fā)癥的發(fā)生（如表1）。同時(shí)，藥物治療期間的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)不可或缺（如表2），為患者在治療過(guò)程中提供了科學(xué)的飲食建議，有助于提升治療效果，促進(jìn)患者整體健康狀況的改善。

此外，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高、老年人、合并癥患者及減重手術(shù)后的特殊人群，藥物治療需更為謹(jǐn)慎。這些群體由于生理功能的特殊性，更易出現(xiàn)脫水、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙等問(wèn)題，因此，在治療過(guò)程中需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整策略。

最后，需警惕藥物治療期間的并發(fā)癥，如胃腸道不良事件（劑量依賴(lài)性且短暫，可通過(guò)調(diào)整飲食緩解），體重過(guò)度下降[體重指數(shù)（BMI）<18.5kg/m2或體脂率過(guò)低]，以及可能影響正常生理過(guò)程或心理健康的情況。一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)評(píng)估并考慮減量或暫停治療，同時(shí)密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，避免情緒惡化。

參考文獻(xiàn)：

[1]曲伸,陸灝,宋勇峰.基于臨床的肥胖癥多學(xué)科診療共識(shí)（2021年版）[J].中華肥胖與代謝病電子雜志,2021,7(04):211-226.

[2]Wharton S, Lau D C W, Vallis M, et al. Obesity in adults: a clinical practice guideline[J].CMAJ, 2020, 192(31): E875-E891.

[3]Perdomo C M, Cohen R V, Sumithran P, et al. Contemporary medical, device, and surgical therapies for obesity in adults[J]. The Lancet, 2023, 401(10382): 1116-1130.

[4]Horn D B, Almandoz J P, Look M. What is clinically relevant weight loss for your patients and how can it be achieved? A narrative review[J]. Postgraduate medicine, 2022, 134(4): 359-375.

[5]Nordmo M, Danielsen Y S, Nordmo M. The challenge of keeping it off, a descriptive systematic review of high‐quality, follow‐up studies of obesity treatments[J]. Obesity reviews, 2020, 21(1): e12949.

[6]van Baak M A, Mariman E C M. Obesity-induced and weight-loss-induced physiological factors affecting weight regain[J]. Nature Reviews Endocrinology, 2023, 19(11): 655-670.

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專(zhuān)業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。

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