冠心?。–HD）是目前嚴(yán)重危脅人類(lèi)健康及生命安全的主要疾病之一。據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告 2018》，心血管疾?。–VD）死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，高于腫瘤及其他疾病。國(guó)外眾多流行病學(xué)研究顯示合理控制心血管疾病危險(xiǎn)因素和健康行為的人群心血管事件的發(fā)病率較低?；诖嗣绹?guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在2010年對(duì)心血管健康行為和因素進(jìn)行了定義,并且制定了戰(zhàn)略目標(biāo)。我國(guó)衛(wèi)生部早在2008年亦提出“健康中國(guó)2020戰(zhàn)略”。健全預(yù)防心血管危險(xiǎn)的“框架”,以期達(dá)到對(duì)早發(fā)冠心病早期一級(jí)預(yù)防,并為其提供個(gè)體化和更加積極的防治策略,加速實(shí)施“健康中國(guó)2020戰(zhàn)略”。

2020年5月30日，OCC 2020云上東方心臟會(huì)血栓相關(guān)病論壇上，來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)系附屬瑞金醫(yī)院心臟科的心血管病專(zhuān)家施仲偉教授進(jìn)行了題為“新證據(jù)，新指南，再談冠心病一級(jí)預(yù)防新思考”的報(bào)告。

2019 ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南

會(huì)議上，施仲偉教授首先提到了2019年在第68屆美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)（ACC 2019）發(fā)布的《ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》。2019年發(fā)布的指南對(duì)于冠心病一級(jí)預(yù)防的主要方法手段可以歸納為“ABCs”：A指的是“評(píng)估危險(xiǎn)因素”，B指的是“血壓管理”，C指的是“膽固醇管理、戒煙”，D指的是“飲食管理”，E指的是“適度運(yùn)動(dòng)”。 新指南強(qiáng)調(diào)健康的生活方式改變是預(yù)防心臟病的基石，同時(shí)也將生活方式干預(yù)作為冠心病一級(jí)預(yù)防的核心內(nèi)容。健康的生活方式包括：健康飲食（進(jìn)食更多的蔬菜，水果，豆類(lèi)）、定期鍛煉（專(zhuān)家建議每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）、保持健康的體重、不吸煙也不吸入二手煙（心臟病死亡人數(shù)的1/3歸因于吸煙或接觸二手煙）。

然而，施仲偉教授強(qiáng)調(diào)，根據(jù)我國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)的調(diào)查，目前能夠做到冠心病一級(jí)預(yù)防所需的健康生活方式，在我國(guó)人口總數(shù)中僅占2%-4%，這是一個(gè)極低的比例。

圖1: 2019 ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南

阿司匹林心血管疾病以及預(yù)防的循證歷程

冠心病的一級(jí)預(yù)防除了生活方式的干預(yù)，最重要的一步就是藥物干預(yù)。對(duì)于心臟病發(fā)作、卒中、心臟直視手術(shù)或放置支架以開(kāi)通阻塞動(dòng)脈的患者來(lái)說(shuō)，阿司匹林可以挽救患者的生命。但是在健康人中常規(guī)使用阿司匹林來(lái)預(yù)防心臟病發(fā)作和卒中并沒(méi)有那么明確的效益。施仲偉教授特別提到“阿司匹林預(yù)防心血管病是一把雙刃劍”，不少研究表示，使用阿司匹林將為導(dǎo)致胃腸道出血與感染，因此阿司匹林一級(jí)預(yù)防并非人人皆宜?；谶@些證據(jù)，施仲偉教授說(shuō)到使用阿司匹林預(yù)防性用藥必須評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益，獲益是評(píng)估心血管事件發(fā)生率，風(fēng)險(xiǎn)則是評(píng)估胃腸道出血發(fā)生率。因此，使用阿司匹林預(yù)防心血管病發(fā)生必須挑選病人，而我國(guó)的心血管病一級(jí)預(yù)防指南中，推薦將阿司匹林用于10年風(fēng)險(xiǎn)>=10%的人群，不建議阿司匹林常規(guī)用于病人的一級(jí)預(yù)防，這也與2019新指南的基本思想相符。

然而阿司匹林是否作為一級(jí)預(yù)防的藥物，在各國(guó)指南及臨床試驗(yàn)中都有不同的結(jié)果。2018年一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究（ARRIVE），該研究納入心血管病風(fēng)險(xiǎn)低危人群，結(jié)果顯示實(shí)際10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林組8.43%，安慰劑組8.80%，其整體心血管風(fēng)險(xiǎn)都處于較低水平，患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于研究初始設(shè)置的預(yù)期值17.3%。因此，認(rèn)為阿司匹林并不能用于心血管病風(fēng)險(xiǎn)低危人群的預(yù)防性用藥。

而另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究（ASCEND），納入無(wú)明顯心血管疾病的糖尿病患者，使用阿司匹林可以很好的預(yù)防嚴(yán)重血管事件，但是會(huì)引起大出血事件；阿司匹林的絕對(duì)獲益一定程度上被出血危害抵消了。但是基于這個(gè)結(jié)果，歐美新指南推薦阿司匹林用于高危糖尿病患者的心血管病一級(jí)預(yù)防，證據(jù)級(jí)別由C級(jí)升到A級(jí)。

圖2: 歐美新指南阿司匹林相關(guān)推薦

而臨床試驗(yàn)研究（ASPREE），旨在觀察全球數(shù)百萬(wàn)為保持健康而服用( 100毫克)小劑量阿司匹林的老年人是否從中受益，然而研究結(jié)果顯示，天服用阿司匹林并不能延長(zhǎng)無(wú)殘疾的壽命，也不能顯著降低受試者首次心臟病發(fā)作或中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，安慰劑組和阿司匹林組顯示結(jié)果差別不大。

這三個(gè)試驗(yàn)，對(duì)是否使用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級(jí)預(yù)防產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，其中兩個(gè)試驗(yàn)并未取得陽(yáng)性結(jié)果，僅有一個(gè)陽(yáng)性試驗(yàn)結(jié)果（ASCEND）是基于糖尿病患者所得到的結(jié)果?；谶@三項(xiàng)研究結(jié)果，施仲偉教授強(qiáng)調(diào)阿司匹林用藥還需謹(jǐn)慎，同時(shí)面對(duì)不同危險(xiǎn)程度的患者，用藥策略應(yīng)該因人而異。

我國(guó)心血管病預(yù)防措施還需進(jìn)一步完善

近幾十年來(lái)，美國(guó)心腦血管疾病死亡率持續(xù)下降，自1955年到2010年一共下降79%左右，施仲偉幽默的說(shuō)道，這一趨勢(shì)猶如“一路狂奔下坡”。然而，中國(guó)心腦血管病的死亡率趨勢(shì)卻正好相反，自2005年起，我國(guó)居民急性心肌梗死死亡率不斷走高，呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，農(nóng)村尤甚。

圖3: 我國(guó)心血管病死亡率趨勢(shì)

施仲偉教授提到，美國(guó)冠心病死亡率下降主要?dú)w因于預(yù)防與治療。相比之下，中國(guó)人群血管病危險(xiǎn)因素則表現(xiàn)出控制不力，血脂異常、超重、高血壓、代謝綜合征、肥胖以及糖尿病人群比例都在不斷上升，各項(xiàng)冠心病危險(xiǎn)因素都未得到良好的控制。

圖4: 美國(guó)冠心病預(yù)防主要措施

在這種情況下，我國(guó)冠心病一級(jí)預(yù)防難度相對(duì)較高，同時(shí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)成人10年心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)位居全球最高位。各項(xiàng)數(shù)據(jù)都說(shuō)明：中國(guó)并未很好地做到心血管一級(jí)預(yù)防，因此，中國(guó)專(zhuān)家根據(jù)我國(guó)國(guó)情制定了《阿司匹林心血管病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，共識(shí)主要內(nèi)容為：（1）選擇中高危人群：底線是10年主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)>=10%；（2）評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：高出血風(fēng)險(xiǎn)者不推薦阿司匹林一級(jí)預(yù)防；（3）70歲以上老年人一般不推薦阿司匹林一級(jí)預(yù)防；（4）40~70歲成人，10年預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)≥10%,且經(jīng)積極治療干預(yù)后仍然有>=3個(gè)主要危險(xiǎn)因素控制不佳或難于改變，可考慮服用阿司匹林（75~100 mg/d)降低缺血性心血管病風(fēng)險(xiǎn)。

報(bào)告的最后，施仲偉教授再一次強(qiáng)調(diào)了我國(guó)目前心血管病預(yù)防的現(xiàn)況，呼吁國(guó)人應(yīng)該關(guān)注心血管病的危險(xiǎn)程度，積極預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生。

相關(guān)知識(shí)

冠心病健康宣教
2020年三級(jí)健康管理師備考考點(diǎn)之預(yù)防醫(yī)學(xué)
2020年三級(jí)健康管理師考點(diǎn)：肥胖的干預(yù)
心身疾病的預(yù)防措施
職業(yè)病的三級(jí)預(yù)防
冠心病健康教育知識(shí)講座總結(jié)
梅布的馬拉松入門(mén)教程:像波馬冠軍一樣跑步、思考和飲食
羅偉仁主譯｜《重新思考癌癥》：打破體細(xì)胞突變?yōu)橹髁鞯难芯糠妒?/a>
疫情期間心理健康教育疫情期間心理疏導(dǎo)二年級(jí)《預(yù)防傳染病》教案
疾病的三級(jí)預(yù)防

網(wǎng)址: OCC 2020｜施仲偉教授：冠心病一級(jí)預(yù)防的新思考 http://m.u1s5d6.cn/newsview488248.html