核心要點

吸入受污染的空氣會對健康產(chǎn)生許多影響，包括兒童時期哮喘的發(fā)作，以及動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

脆弱人群可以考慮使用合適的N95口罩，在空氣質(zhì)量差的日子避免戶外運(yùn)動，并使用室內(nèi)高效顆?？諝猓℉EPA）過濾器。

考慮建立空氣質(zhì)量監(jiān)測和預(yù)警系統(tǒng)，供臨床醫(yī)生和醫(yī)院使用。

Reducing the health impacts of ambient air pollution 

C Sorensen, E Lehmann, C Holder, J Hu, A Krishnan, T Münzel et al. 

BMJ 2022; 379:e069487 

doi:10.1136/bmj-2021-069487

2019年的全球空氣現(xiàn)狀報告中指出，環(huán)境空氣污染是全球第五大死亡風(fēng)險因素（僅次于高血壓、吸煙、高空腹血糖和高總膽固醇）。每年全球有870萬人死于吸入化石燃料釋放到空氣中的顆粒物。在歐洲，顆粒物和臭氧每年造成近80萬人死亡。此外，一項暴露-反應(yīng)研究估計，全球約15%的COVID-19死亡可歸因于空氣顆粒物污染。環(huán)境空氣污染如何影響健康的證據(jù)非常豐富，但如何保護(hù)健康免受此種影響的研究卻少得多。

文章背景：

該文作者團(tuán)隊包括來自中國、德國、印度和美國等不同國家地域的醫(yī)學(xué)專家，專業(yè)領(lǐng)域涉及心臟病學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、初級保健和肺醫(yī)學(xué)。團(tuán)隊基于現(xiàn)有的研究結(jié)果，國家、國際和學(xué)會指南，以及作者團(tuán)隊的專業(yè)知識和經(jīng)驗，給出了實操性很強(qiáng)的抵御環(huán)境空氣污染對健康影響的建議。

主要內(nèi)容

環(huán)境空氣污染的主要原因是什么?

化石燃料排放（如天然氣、煤和石油）是大氣（室外）空氣污染的首要原因，其他原因包括車輛排放、烹飪、取暖的爐灶或明火中固體燃料（糞餅、干燥灌木或木材）的燃燒（表1）。

表1. 空氣污染的主要成分、主要來源和相關(guān)的健康影響

環(huán)境空氣污染如何影響健康?（表2）

表2. 2012-2022年間發(fā)表的研究證實空氣污染對機(jī)體的影響

吸入PM2.5和超細(xì)顆粒物（直徑≤0.1μm的顆粒物）可引起呼吸道氧化損傷和急性炎癥。同時，PM2.5穿過肺泡-毛細(xì)血管膜轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致廣泛的損傷，其特征包括廣泛的氧化應(yīng)激和炎癥、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和凝血激活，最終啟動幾乎所有器官系統(tǒng)的動脈粥樣硬化過程?？諝馕廴緦?dǎo)致的死亡是其最嚴(yán)重的后果，但對人群健康的不利影響和衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)擔(dān)的加重會影響到更多的敏感個體。（圖1）

圖1. 空氣污染影響的金字塔，描述了與細(xì)顆粒物和臭氧有關(guān)的暴露對整個人口健康影響的貢獻(xiàn)

如何評估患者的癥狀是否由環(huán)境空氣污染導(dǎo)致?

目前，還沒有基于實驗室的檢驗方法，可以確定患者實際暴露的空氣污染水平，也沒有方法可確認(rèn)空氣污染是引起癥狀的原因。然而，在未來，免疫生物標(biāo)記物可能成為監(jiān)測污染物暴露和改善空氣質(zhì)量暴露治療效果的工具。

為了評估因果關(guān)系的可能性，要考慮已知癥狀是否與環(huán)境空氣污染有關(guān)，以及這種關(guān)聯(lián)是否恰當(dāng)——最好通過盡量完善的環(huán)境暴露史來確定，重點關(guān)注在家庭、工作場所、學(xué)?；蚱渌L時間逗留的區(qū)域中的可能暴露情況。

如何降低健康風(fēng)險?

預(yù)防或限制暴露是改變風(fēng)險的主要方法，例如，在空氣質(zhì)量差的日子里避免劇烈的戶外運(yùn)動，在室內(nèi)使用高效顆粒空氣（HEPA）過濾系統(tǒng)（可減少對顆粒污染的暴露），減少伴隨的室內(nèi)空氣污染來源（如生物質(zhì)燃燒），以及在交通高峰時段避開繁忙的街道和出行。然而，個人層面的干預(yù)措施在減少暴露和風(fēng)險方面的效果差異較大，關(guān)于其有效性的研究一直很有限（表3）。

表3. 減少患者因接觸大氣污染而產(chǎn)生的健康風(fēng)險的干預(yù)措施

預(yù)防或限制暴露的建議

確?；颊咭庾R到自身潛在的易感性（例如，疾病、年齡、懷孕狀況），特別是那些有肺部和心血管風(fēng)險因素和疾病的患者，并將空氣污染教育納入每年的健康檢查；

使用空氣質(zhì)量預(yù)警（圖1、2），建議潛在易感的患者采取回避行為

在空氣質(zhì)量較差的時期對慢性疾病患者安排密切隨訪，穩(wěn)定病情；

共同制定一個“行動計劃“，讓那些有呼吸系統(tǒng)疾病的人始終攜帶搶救性吸入劑（盡管尚無可靠證據(jù)支持在暴露于空氣污染增加的環(huán)境中預(yù)防性使用吸入劑）；

考慮臨時使用緊密貼合的認(rèn)證呼吸器（如N95口罩），在高暴露的情況下正確佩戴，可減少顆粒物暴露。然而，需權(quán)衡這種做法可能營造虛假安全感，反而導(dǎo)致暴露水平增加，以及使用呼吸器可能會加劇慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的呼吸困難癥狀的事實。防塵口罩和其他臨時制作的口罩效果較差，主要是用于保護(hù)佩戴者免受飛沫暴露。

圖2. 美國環(huán)保局的AirNow應(yīng)用程序的圖片。這是一個反映美國休斯頓PM2.5和臭氧水平的綜合指數(shù)。表盤上的顏色對應(yīng)健康相關(guān)的空氣質(zhì)量指數(shù)水平。0-50=良好，51-100=中等，101-150=對敏感群體不健康，151-200=不健康，201-300=非常不健康，301-500=危險

醫(yī)生和患者組織如何倡導(dǎo)減少環(huán)境空氣污染的危害?

強(qiáng)調(diào)減少空氣污染對政策制定者的好處，以及從化石燃料的燃燒合理過渡的迫切需要；

鼓勵從源頭控制主要空氣污染物和次級前體的排放的集體、社會或社區(qū)行動——例如，倡導(dǎo)主動旅行（active travel，需要積極使用人體作為交通工具的旅行形式）、騎自行車、步行、公共交通、拼車、電動汽車和清潔的燃料，以盡量減少交通造成的空氣污染；

提倡將空氣污染納入由心臟和呼吸學(xué)會和組織制定的國家和全球預(yù)防指南；

提倡地方和國家執(zhí)行更嚴(yán)格的空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

什么空氣污染水平被認(rèn)為是安全的?

世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)顯示，90%以上的人生活在環(huán)境空氣污染達(dá)到有害水平的區(qū)域。所有國家不論收入或資源，都受到影響，其中中國、印度和東南亞受影響最大。如果達(dá)到WHO關(guān)于環(huán)境空氣污染限值的建議（表4），估計可避免80%與空氣污染相關(guān)的死亡。

表4. 截至2022年6月12日，國家和國際機(jī)構(gòu)報告的國家空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

然而，目前還沒有就安全暴露水平達(dá)成全球共識。通常會將主要空氣污染物的濃度分類，濃度越高，健康風(fēng)險越大。許多國家公布了綜合空氣質(zhì)量指數(shù)以通報健康風(fēng)險水平（圖2、圖3、表2）， 根據(jù)各種標(biāo)準(zhǔn)的綜合得分生成警報（也可在應(yīng)用程序上獲得），這些標(biāo)準(zhǔn)評估了哪些污染物對應(yīng)不安全的人類暴露。

圖3. 印度德里空氣質(zhì)量和天氣預(yù)報研究系統(tǒng)（SAFAR Air）圖。這是一個附加健康建議的綜合指數(shù)。表盤上的顏色對應(yīng)健康相關(guān)的空氣質(zhì)量指數(shù)水平。0-50=良好，51-100=滿意，101-200=中等，201-300=差，301-400=非常差，401-500=嚴(yán)重

暴露和健康結(jié)果方面的不平等是什么?

種族/民族、社會經(jīng)濟(jì)和地理上的暴露差異已有充分報道，甚至在一個城市或社區(qū)內(nèi)也是如此。這可能是由經(jīng)濟(jì)不公平、系統(tǒng)性種族主義或某些種族群體中糖尿病、心臟病和肺病等疾病的潛在高易感性所致。

例如，在美國的大多數(shù)州、城市和農(nóng)村地區(qū)、不同收入水平的少數(shù)族裔中，已證明存在PM2.5暴露的持續(xù)不平等（來自所有主要排放類別），在美國黑人人口較多、房價較低和中位收入較低的社區(qū)，因暴露于顆粒物污染而早死的風(fēng)險更高。

同樣，最近一項分析印度空氣污染暴露的研究顯示，在低種姓、幼兒和沒有廁所的家庭比例較高的地區(qū)，PM2.5濃度更高。

在美國（可能還有其他地方），結(jié)構(gòu)性種族主義可能導(dǎo)致住房市場動態(tài)的種族隔離、工業(yè)和交通部門法規(guī)中的環(huán)境種族主義，以及對維護(hù)環(huán)境正義原則的系統(tǒng)性忽視。

中國作者簡介

胡嘉祿，心血管內(nèi)科學(xué)博士，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師，復(fù)旦大學(xué)張江科技研究院研究員，上海市公共衛(wèi)生優(yōu)秀青年人才。師從葛均波院士，擅長各類心血管疾病的診治，尤其是高血壓的微創(chuàng)介入手術(shù)和藥物治療。主要從事神經(jīng)調(diào)控治療心血管疾病研究、環(huán)境因素對心血管健康影響大數(shù)據(jù)研究，以及醫(yī)學(xué)人工智能技術(shù)研發(fā)。目前學(xué)術(shù)兼職包括中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會全國青年委員、中國研究型醫(yī)院學(xué)會互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療心血管研究學(xué)組秘書長、上海市大數(shù)據(jù)社會應(yīng)用研究會數(shù)字健康專委會副秘書長和高血壓診治?？坡?lián)盟秘書長。

關(guān)于 The BMJ

The BMJ 是享譽(yù)世界的四大綜合醫(yī)學(xué)期刊之一，出版高質(zhì)量的研究、綜述、專家評述、權(quán)威觀點及醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容等。秉持“創(chuàng)造一個更健康的世界”的愿景，The BMJ 致力于為醫(yī)生、研究人員和其他醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供知識與信息，幫助醫(yī)生做出更好的臨床決策，最終改善患者結(jié)局。

2021年影響因子：96.216

期刊主頁：bmj.com

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