容量超負(fù)荷和充血是大多數(shù)急性心衰患者的主要特征。容量超負(fù)荷和充血可導(dǎo)致多器官生理功能異常：肺淤血致氣體交換功能障礙、易繼發(fā)肺部感染；心肌淤血可導(dǎo)致心肌缺血和收縮力下降；腎臟淤血可導(dǎo)致腎小球濾過率降低、腎功能不全；腸道淤血可導(dǎo)致消化功能障礙、腸道菌群紊亂；肝淤血可導(dǎo)致肝功能異常。控制液體潴留，減輕容量超負(fù)荷，是緩解心衰癥狀，降低再住院率，提高生活質(zhì)量的重要措施，是治療充血性心衰的基石之一。

一、急性失代償性心衰患者的容量管理目標(biāo)

  出現(xiàn)充血和容量超負(fù)荷的急性失代償期患者的治療目標(biāo)包括：盡管很難確定何時停止治療，但建議實現(xiàn)徹底的去充血治療，保證沒有殘余容量超負(fù)荷；同時要保證機體足夠的灌注壓，以維持正常器官灌注；維持指南指導(dǎo)下的藥物治療，因為這些藥物即可能會增加利尿反應(yīng)同時也能改善長期存活率。

  值得注意的是：無論是射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）還是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者，失代償時在臨床上均有相似的充血癥狀。因此，這幾種類型的心衰患者緩解淤血的治療方案是類似的。

二、急性心衰的利尿劑治療指南推薦

  《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》推薦，有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)進行利尿劑治療（Ⅰ，B）。

  《急性心力衰竭中國急診管理指南（2022）》指出：

  ?有容量超負(fù)荷證據(jù)的急性心衰患者，應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑（Ⅰ，A）；

  ?有組織器官低灌注表現(xiàn)的急性心衰患者，在達到足夠的灌注前應(yīng)避免使用利尿劑（Ⅲ，C）；

  ?袢利尿劑作為治療急性心衰的一線藥物（Ⅰ，B）；

  ?對正在使用呋塞米或有大量水鈉潴留或高血壓的急性心衰患者，袢利尿劑首劑量可加倍（Ⅱa，B）；

  ?避免過度利尿，否則可能引起低血容量、急性腎損傷（AKI）與電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥等（Ⅲ，C）；

  ?應(yīng)早期評價利尿劑反應(yīng)，識別利尿劑抵抗（Ⅰ，B）；

  ?血管加壓素受體拮抗劑適用于合并低鈉血癥的急性心衰患者（Ⅱa，B）

三、袢利尿劑在急性心力衰竭中的應(yīng)用

  袢利尿劑是急性心力衰竭利尿劑治療的基石藥物，廣泛應(yīng)用于90％以上的心衰患者。袢利尿劑可抑制Henle袢升支的Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白，具有最強的利尿作用，可促進鈉和氯的排泄，排鉀的作用小于噻嗪類利尿劑。

  袢利尿劑的蛋白結(jié)合率較高（＞90%)，充足的劑量及血漿濃度是至關(guān)重要的。指南建議急性心衰患者使用靜脈袢利尿劑，因為口服利尿劑（特別是呋塞米）的攝取在心衰充血時由于胃腸道粘膜水腫可能會導(dǎo)致口服吸收減少（I,B）。確定心衰患者利尿劑的個體上限劑量通常是比較困難的。靜脈注射400-600mg呋塞米與10-15mg布美他尼的劑量通常被認(rèn)為是每日最大的總劑量，超過這一劑量范圍只會出現(xiàn)較為有限的額外尿鈉排泄，但是副作用將持續(xù)增加。靜脈袢利尿劑應(yīng)盡早給藥，因為盡早給予袢利尿劑可降低心衰患者的住院死亡率。

四、噻嗪類利尿劑在急性心力衰竭中的應(yīng)用

  噻嗪類和噻嗪樣利尿劑包括一大類阻斷腎臟遠(yuǎn)曲小管鈉-氯共轉(zhuǎn)運體的藥物。從理論上講，它們可以部分克服長期使用袢利尿劑所導(dǎo)致的遠(yuǎn)端腎小管對鈉的親和力降低。在健康人中，噻嗪類利尿劑的最大利尿作用是有限的，單藥治療的最大利尿反應(yīng)為袢利尿劑的30-40％。噻嗪類利尿劑也與血漿蛋白結(jié)合，因此需要有足夠的腎血流分布到腎小管中。噻嗪類利尿劑可引起顯著的低鉀血癥，臨床使用時注意復(fù)查血鉀?？紤]到大劑量袢利尿劑的相對安全性，在聯(lián)合噻嗪類利尿劑之前，可優(yōu)先考慮初始強化袢利尿劑的劑量。

五、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）在急性心力衰竭中的應(yīng)用

  鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）具有多效性，其腎臟作用包括：調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端腎小管鈉和鉀通道的表達和活性。MRA作為I級推薦用于有癥狀的慢性HFrEF患者的治療藥物，以抵消神經(jīng)激素過度激活引起的醛固酮逃逸。MRA治療可能有助于抵消袢利尿劑和噻嗪類利尿劑由于排鉀所致的低鉀血癥。

六、血管加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）

  選擇性V2加壓素受體拮抗劑托伐普坦可阻斷遠(yuǎn)端小管對游離水的再吸收，與袢利尿劑合用可改善充盈壓。托伐普坦不需要被分泌至腎小管腔內(nèi)發(fā)揮作用，作用效率提高，利尿作用也不依賴于血鈉和白蛋白水平。托伐普坦對伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效顯著，對于老年、低血壓、低蛋白血癥、腎功能損傷等高危人群，托伐普坦依然有效。

七、如何使用利尿劑

  根據(jù)患者淤血癥狀和體征、血壓、腎功能選擇起始劑量，根據(jù)患者對利尿劑的反應(yīng)調(diào)整劑量，以體重每天減輕0.5～1.0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，預(yù)防再次液體潴留，并根據(jù)液體潴留的情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。有明顯液體潴留的患者，首選袢利尿劑，最常用為呋塞米，其劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者。托伐普坦推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者（Ⅱa類，B級）。

八、體重監(jiān)測

  患者每天體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標(biāo)。方法是：在每日晨起排便/尿后，穿著相同衣物，稱量自己的體重，并作記錄，與前1~2天及前一周進行比較，若3天內(nèi)突然增加2 kg以上時，應(yīng)增加利尿劑劑量并及時至心衰?？崎T診就診。

九、結(jié)語

  利尿劑是急性心衰治療的基石，合理使用利尿劑是心衰藥物治療取得成功的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，充分了解利尿劑的作用機制及指南建議有利于更有效地改善急性心衰的容量負(fù)荷，在使用利尿劑過程中須關(guān)注電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等不利影響，及時調(diào)整用藥策略，另外在利尿劑基礎(chǔ)上也要充分地開展指南指導(dǎo)下的其他藥物或器械相關(guān)心衰治療。

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